不同剂量瑞芬太尼分别复合丙泊酚对老年高血压患者全麻诱导气管插管时血流动力学

张恩瑜

广西壮族自治区来宾市人民医院麻醉科，广西来宾 546100

高血压病是一种多见于老年人的心血管疾病，对患者其他疾病的诊治具有较大影响。研究认为老年高血压患者血管弹性减弱，自身代偿能力差，在全麻、气管插管等操作中可能出现血流动力学的明显改变，严重者可能出现心脑血管意外甚至麻醉意外，导致生命安全受影响[1]。目前全麻诱导下气管插管常用丙泊酚联合瑞芬太尼，其中丙泊酚属烷基酚类，麻醉效果平稳、苏醒快、术后清除率高且并发症少，同时在气管插管中可扩张外周及冠状血管，从而达到预防气管内应激反应的作用[2]。瑞芬太尼属超短效阿片类，麻醉起效快、镇痛强、可控性强，但作用时间短，可降低气管插管时心血管事件的发生率[3-4]。两种药物多联合应用于临床全麻手术的麻醉，但有报道称两种药物在大剂量下均可引起循环抑制，为进一步研究不同用药剂量下两种药物的效果及风险性，选取本院全麻气管插管下行腹腔镜手术的老年高血压患者纳入本次研究，分别采用不同剂量的瑞芬太尼复合2.0mg/kg丙泊酚进行研究，取得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年11月～2018年11月本院收治的拟全麻诱导下气管插管并行腹腔镜手术的老年高血压患者82例纳入本次研究，采用随机数字表法分为低剂量组和高剂量组，各41例。其中低剂量组患者男26例，女15例，年龄65～80岁，平均（72.2±6.1）岁，原发性高血压1级12例，2级29例，ASA（美国麻醉师协会） 分级Ⅰ级18例，Ⅱ级23例，高血压病史时间1～3年，平均（1.13±0.74）年，平均BMI（23.17±1.48）kg/m2。高剂量组患者男25例，女16例，年龄63～79岁，平均（71.8±6.1）岁，原发性高血压1级13例，2级28例，ASA（美国麻醉师协会）分级Ⅰ级19例，Ⅱ级22例，高血压病史时间1～3年，平均（1.27±0.61）年，平均BMI（23.29±1.45）kg/m2。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）无严重心、肾、肝功能不全患者；（2）既往血压控制理想的患者；（3）既往无异常麻醉史的患者；（4）患者及家属了解本研究，并签署知情同意书。

排除标准：（1）对本次研究药物存在过敏反应的患者；（2）伴有精神疾病既往史或家族史的患者；（3）有滥用药物史的患者；（4）伴有酒精成瘾性的患者。

1.3 麻醉方法

所有患者于术前30min肌注阿托品（焦作福瑞堂制药有限公司，H41021273，1mL∶5mg）0.3mg，地西泮片（注射液）（上海金不换兰考制药有限公司，H41021303，2.5mg）10mg口服（肌注），推入手术室后采用无创监测患者血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图和呼气末二氧化碳分压。先采用丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，H20123138，20mL∶0.2g）2.0mg/kg、阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，H20061298，2.5mL∶25mg）0.6mg/kg、咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，H20113433，1mL∶5mg）0.05mg/kg静脉滴注行麻醉诱导，待患者意识丧失后，低剂量组采用1.0μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199，2mg）静脉滴注，高剂量组采用2.0μg/kg 瑞芬太尼静脉滴注，患者均于90s内滴注完毕，待药物起效后开始行气管插管，由同一名经验丰富的医师进行操作，并一次插管成功，接麻醉机行机械通气，设定呼吸机参数：呼吸频率13～16次/min，潮气量8～10mL/kg，呼吸比1∶2，控制呼气末二氧化碳分压35～45mm Hg。维持麻醉采用丙泊酚3～5mg/（kg·h）联合瑞芬太尼0.25～0.40μg/（kg·min），视情况间断注射维库溴铵。监测患者血压、心率，插管后如心率超过100次/min，予以艾斯洛尔（齐鲁制药有限公司，H19991058，2mL∶0.2g）10mg/次静脉滴注；心率低于55次/min，予以阿托品0.2mg/次静脉滴注；血压升高超过25%基础值，采用乌拉地尔（广州万正药业有限公司，H20010806，5mL∶25mg）12.5mg/次静脉滴注；血压降低超过25%基础值则采用麻黄碱（广东新峰药业股份有限公司，H44022304，1mL∶30mg）6mg/次静脉滴注。

1.4 观察指标

记录两组患者意识消失时间、麻醉维持时间、呼吸恢复时间和睁眼时间，比较两组患者插管前、插管后即时、插管5分钟后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）值，统计两组患者从诱导麻醉至插管5分钟间出现低血压、恶心呕吐、呛咳、心动过缓、供氧不良、躁动、术中知晓、肌僵等不良反应情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

两组患者意识消失时间、麻醉维持时间、呼吸恢复时间和睁眼时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较（± s，min）

表1 两组患者麻醉效果比较（± s，min）

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表2 两组患者插管前后血流动力学比较（± s）

表2 两组患者插管前后血流动力学比较（± s）

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表3 两组患者不良反应发生情况[n（%）]

2.2 两组患者插管前后血流动力学比较

插管前，两组患者血流动力学差异无统计学意义（P＞0.05）。插管后低剂量组患者即时HR、MAP、SBP、DBP均显著高于高剂量组（P＜0.05），插管5分钟后，低剂量组患者HR显著高于高剂量组，MAP、SBP、DBP均显著低于高剂量组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者低血压、恶心呕吐、心动过缓、供氧不良、躁动、术中知晓、肌僵的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），高剂量组呛咳发生率显著低于低剂量组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

老年高血压患者心肌供氧下降，心脏舒张能力降低，在机体承受外界伤害性刺激时可出现心率、血压剧烈波动，导致冠状动脉供给能力降低，出现心脏缺血缺氧严重情况下出现心脑血管意外[5-6]。学者研究发现在全麻状态下行气管插管并行腹部手术可出现机体应激反应增强，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质路线和交感神经-肾上腺髓质路线，导致心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加，严重时可能出现心肌梗死等严重心血管疾病[7-8]。故在全麻诱导气管插管下手术中，如何保持老年高血压患者的血流动力学稳定，避免麻醉并发症的发生，是麻醉管理中的重要研究问题。

本次研究中采用药物为丙泊酚和瑞芬太尼，其中瑞芬太尼对手术造成的刺激作用具有抑制作用，可维持患者心血管系统的稳定性[9-10]，而丙泊酚具有抑制心血管系统的作用，可减缓心率，降低血压[11]。学者研究发现两种麻醉药物具有协同作用，丙泊酚可使患者快速达到无意识、无痛状态，瑞芬太尼可有效抑制老年患者在气管插管后的血流动力学反应，减轻血压波动，减缓心率[12-13]。研究中发现插管后高剂量组患者即时HR、MAP、SBP、DBP均显著低于低剂量组，插管5分钟后，高剂量组患者心率显著低于低剂量组，而MAP、SBP、DBP均显著高于低剂量组，说明低剂量组患者血流动力学指标波动较大，高剂量组患者的心血管系统稳定性更强。研究中两组患者意识消失时间、麻醉维持时间、呼吸恢复时间和睁眼时间对比未见明显差异，表明两组患者麻醉效果上无明显差异。同时研究中发现高剂量组患者呛咳发生率显著低于低剂量组，而低血压、恶心呕吐、心动过缓、供氧不良、躁动、术中知晓、肌僵的发生率与低剂量组相比均未见明显差异。提示高剂量瑞芬太尼有助于麻醉深度的维持。同时有相关报道认为大剂量瑞芬太尼可导致患者手术过程中出现呛咳、呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应[14]，超剂量丙泊酚也可增加不良反应的发生率，而联合应用瑞芬太尼和丙泊酚可减少两者的用量，从而降低患者不良反应的发生[15-16]。

综上所述，静脉滴注瑞芬太尼2.0μg/kg 联合2.0mg/kg丙泊酚能将患者的麻醉深度维持较稳定，同时降低气管插管引起的心血管反应，维持血流动力学相对稳定，值得临床推广使用。