腹腔镜辅助下手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌患者的可行性分析

杨 俏 廖燕飞 李春玲

广东省吴川市人民医院妇科，广东吴川 524500

子宫内膜癌是威胁女性生命安全的常见的恶性肿瘤，成为北美或欧洲地区高发性生殖道癌。流行病学调查，子宫内膜癌主要集中在50～59岁，总体转移率为7.41%，Ⅰ期转移率最低[1]。因内膜病理检查简单、准确，诊断难度小，多数患者在早期即可确诊，及早治疗可获得较好预后[2]。手术是Ⅰ期子宫内膜癌的首选治疗手段，开腹手术治疗效果有大量资料证实，但手术创伤大、术中出血量多、术后恢复慢等，近期效果欠佳[3]。自腹腔镜手术开始应用于妇科恶性肿瘤，诸多研究深入分析腹腔镜在子宫内膜癌中的应用可行性[4]。本研究拟将Ⅰ期子宫内膜癌患者采取腹腔镜手术处理，为临床处理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合医学伦理委员会审批标准。回顾性分析我院2012年1月～2016年1月收治的Ⅰ期子宫内膜癌患者50例，按国际妇产科联盟（FIGO）手术病理分期[5]为Ⅰ期；按手术途径不同分为两组，开腹组25例，年龄35～70岁，平均（53.2±5.7）岁；体质量45～75kg，平均（58.73±5.03）kg；病理分期：Ⅰa期17例，Ⅰb期8例；子宫内膜样腺癌22例，浆液性乳头状癌1例，鳞状细胞癌1例，子宫内膜乳头状腺癌1例；浅肌层19例，深肌层6例；腹腔镜组25例，年龄33～72岁，平均（54.1±5.7）岁；体质量45～72kg，平均（59.31±5.15）kg；病理分期：Ⅰa期20例，Ⅰb期5例；子宫内膜样腺癌23例，浆液性乳头状癌1例，子宫内膜乳头状腺癌1例；浅肌层21例，深肌层4例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准

纳入标准：（1）术后病理分期为Ⅰ期；（2）患者既往未接受放放化疗；（3）未合并其他恶性肿瘤；（4）无重大心肺疾病、腹部手术者；（5）可配合临床医疗工作。排除标准：（1）伴有精神障碍性疾病、认知异常者；（2）子宫内膜癌晚期者；（3）伴卵巢肿物、子宫外转移；（4）手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜组 腹腔镜手术行子宫双附件切除术及盆腔淋巴结切除术，器械设备：单极电钩、双极电凝钳及超声刀（强生公司生产），腹腔镜设备（OLYMPUS生产）。患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，常规消毒处理后，常规四孔法，建立人工气腹12～14mm Hg。置入腹腔镜后探查腹腔状况，全面检查腹腔粘连、大网膜、肠管等多个腹腔脏器以及子宫、双附近大小、形态。双侧输卵管峡部以电凝处理，以免癌细胞脱落进入盆腹腔，0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔。举宫器摆动，充分暴露子宫圆韧带后，于距离宫角2cm处切断，同时相同方法处理对侧，左侧卵巢漏斗韧带暴露后，双极电凝凝固后切断，对侧处理相同。打开膀胱折返腹膜及阔韧带后，下推膀胱至宫颈外口，分离宫旁结缔组织，暴露子宫动脉并双极电凝切断，双侧骶主韧带切断时靠近子宫颈处，超声刀环切处理阴道穹隆，完整切除子宫及双附近，阴道残端及各穿刺孔缝合。盆腔淋巴结切除：术中快速病理检查，切除淋巴，于骶前纵向打开腹膜，腹主动脉血管鞘切开后，切除淋巴脂肪组织及血管周围淋巴组织。右侧髂外动脉淋巴脂肪组织切除，注意保护生殖股神经。经髂外动静脉前方、腹股沟下方，充分显露右侧髂内动脉，切除髂内动脉、闭孔窝内淋巴脂肪组织，注意保护闭孔神经。

1.3.2 开腹组 开腹手术患者气管插管全身麻醉，行子宫双附件切除术及盆腔淋巴结切除术，取仰卧位，于下腹正中部或左旁正中位置逐层切开皮下组织，手术具体步骤同腹腔镜组，术毕逐层缝合切口，置入引流条，缝合阴道残端。

1.4 观察指标

（1）近期效果：手术相关指标、恢复相关时间及术后并发症；（2）远期效果：随访复查3年，统计其累计生存率及总复发率，两组未发生失访病例；（3）术前及术后12个月采用女性性功能量表（FSFI）[6]评估女性性功能，该量表有19个简明条目，评分计0～3分，分值越低，性功能障碍明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

腹腔镜组手术时间长于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组淋巴结切除数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（± s）

表1 两组手术相关指标比较（± s）

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2.2 两组术后恢复相关时间比较

腹腔镜组术后恢复相关时间短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复相关时间比较（± s，d）

表2 两组术后恢复相关时间比较（± s，d）

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2.3 两组术后并发症比较

腹腔镜组术后1例尿潴留，1例阴道残端出血，1例淋巴囊肿，发生率为12.0%；开腹组术后2例尿潴留，2例阴道残端出血，1例泌尿系感染，2例肠梗阻，1例淋巴囊肿，1例非特异性感染，发生率36.0%，差异有统计学意义（χ2=3.947，P=0.047）。

2.4 两组性功能评分比较

两组术前性功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），腹腔镜组术后性功能评分高于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后性功能FSFI评分比较（± s，分）

表3 两组手术前后性功能FSFI评分比较（± s，分）

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2.5 两组远期效果比较

随访3年，腹腔镜组总复发率为8.0%，累计生存率为96.0%；开腹组总复发率为12.0%，累计生存率为88.0%；差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组远期效果比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术既往多应用于盆腔粘连、子宫肌瘤、输卵管复通等良性妇科疾病，而恶性肿瘤属于其禁忌证。而随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术适应证范围日渐广泛，使诸多医师逐渐放弃开腹手术，首选腹腔镜手术治疗子宫内膜癌。Ⅰ期子宫内膜癌依然以手术为主，但术中是否需要行淋巴结清扫仍存在争议性，有学者认为淋巴结切除并不能改善预后，不影响术后复发及总生存率[7]。但也有学者认为淋巴结切除能改善患者生存质量及生存期。黄玉秀等[8]研究表明术中行淋巴结切除术后5年总生存率87.0%高于未行淋巴结切除术的79.0%，复发率5.1%低于未行淋巴结切除术的18.0%（P＜0.05）。故肯定术中淋巴结切除术的作用，因手术方式是患者获益的最大方式，也属于一种治疗手段。因此本研究患者无论是腹腔镜手术或开腹手术，均行淋巴结切除术。

本研究结果，两组淋巴结切除个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而腹腔镜组手术时间长于开腹组，术中出血量少于开腹组，术后恢复相关时间短于开腹组，并发症发生率12.0%低于开腹组的36.0%（P＜0.05）。研究发现腹腔镜手术近期效果优于开腹组，但因腹腔镜手术操作较为复杂，或临床医师各种器械使用熟练度较低，则会相应延长手术时间。另外腹腔镜手术视野开阔清晰，术中组织解剖结构容易分辨，超声刀、双极电凝在切除组织时能迅速止血，以此相应减少了术中出血量[9-11]。此外腹腔镜手术创伤小、术中调整体位充分暴露术野，相对密闭的手术环境能减少手术操作对胃肠道的刺激，可使患者尽快离床，内环境保持相对稳定，减少术后疼痛，缩短住院时间[12]。王丽静等[13]研究指出腹腔镜组与开腹组术后并发症发生率无明显差异，但切口感染、术后肠梗阻、泌尿系感染等方面腹腔镜手术更低。本研究腹腔镜手术并发症发生率低于开腹手术，可能是因我院临床医师掌握熟练的腹腔镜技术、经验丰富，减少不必要的手术创伤，相应降低术后并发症发生率。

远期效果：腹腔镜组术后性功能评分高于开腹组（P＜0.05），随访3年，腹腔镜组复发率8.0%，生存率96.0%；开腹组复发率为12.0%，生存率为88.0%；差异无统计学意义（P＞0.05）。研究发现，腹腔镜手术能提高患者患者生存质量，因该结论属于回顾性分析，证据性较低，但也为临床术式选择提供依据。术后复发率及总生存率方面，其结果与窦磊等[14]报道中复发率及总体生存率相一致。

但腹腔镜手术仍存在一定争议，如腹腔镜手术气腹建立是否会造成肿瘤细胞扩散，手术器械污染是否会造成穿刺孔肿瘤细胞种植等，仍需临床进一步探索。另为了保证腹腔镜的安全性，临床医师需熟练掌握腹腔镜技术，术前全面评估，排除腹腔镜手术禁忌证者，以此降低手术损伤及术后并发症发生率[15]。

综上所述，腹腔镜手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌近期效果优于开腹手术，且远期效果与开腹手术无明显差异，并发症少，安全性明显，可行性高，不失为一种安全、有效的治疗手段。