中产必备“四大保险金刚”之商业医疗险商业医疗险：让高额医疗开支不再可怕

槽叔

插管后ICU（重症监护病房）的费用直线上升。预计插管能顶72小时，如果还不行，就要上人工肺了。人工肺开机费6万元，之后每天2万元起。我们估算了一下，家里所有的理财产品（还好没有买30天以上期限的产品）、股票卖掉，再加上岳父岳母留下来养老的钱，理想情况下能撑30—40天。那么40天以后呢？

——引自微信爆款文章《流感下的北京中年》

我的工作属于久坐型，要么在写报告，要么在开会。因此，我格外注意健康饮食和适度锻炼，再加上运气好，很少去医院。

对我来说，每次看病也成为难得的了解医疗保险流程的机会。挂号、排队、问诊、开药，花费半天的时间，我可以了解到哪些费用可以报销，哪些则需要自费。

偶尔遇到医生对我说，这药可得自费啊。我听到后心里往往一阵窃喜，并脱口道：“没事，我有包含医保范围外的商业医疗保险。”

是的，我会逐字把“包含医保范围外的商业医疗保险”说得清清楚楚，以彰显自己的与众不同。医生除了觉得我很有保险意识外，八成也会觉得我脑子有点儿问题。这应该也属于职业病吧。

这样看来，医保不予报销的费用，可以通过商业医疗保险（有时我们也简称其为“商业医疗险”）来解决。那么，商业医疗保险应该怎么买？有哪些注意事项？下面我们好好讨论一下这些问题。

人们常说的医保到底是什么

不知道你听没听过这个说法：我已经有医保了，没必要买保险。

在评价这个观点之前，我们有必要先了解一下“医保”到底是什么意思。

但凡靠谱一点儿的公司，都会为员工交纳“五险一金”。这里的“一金”指的是住房公积金，“五险”指的是养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。其中和我们日常生活关系最为密切的就是医疗保险，即我们常说的医保了。毕竟除了身份证，医保卡堪称最重要的个人证件。关于医保卡背后，人们有一个相当普遍的认识：只要拿着这张医保卡，看病就可以报销。

严格来说，这其实是一种幻觉，因为医保不是万能的，也做不到“看病就能报销”。在用医保卡看病的过程中，我们都接触过一些陌生的名词，比如起付线、药品目录、自费药、报销额度等。

起付线的意思是，每年只有花到一定金额，才能开始报销，否则就都是自费。比如，北京的医保起付线是1800元。如果一年到头只花了1500多元，就都要自费。药品目录指的是在医保系统中，对于医疗机构开具的药品做了不同分类，不同类型的药品报销额度也不一样，有的可全部报销，有的则只可报销一部分，还有的药全部要自费购买。报销额度很好理解，即使药品、治疗等都在报销范围内，医保也不是无限制的报销，整体来看，每年的报销额度范围为20万～30万元。对于罹患重大疾病的患者来说，这一额度根本无法满足他们长期、昂贵的治疗需求。

为什么医保有这么多的限制呢？这是由医保的性质决定的。从本质上说，医保是一项国家福利，最重要的目标是覆盖到尽可能多的群体，让每个人都能享有最基本的医疗保障。

医保的覆盖范围广，主要体现为两点：一是不限制参保人员。不管你有什么健康问题，得过什么病，只要每个月交一点儿钱，就能享受这项福利。二是永不停售。医保不在乎你报销过多少钱，即使你去年只交了几百元，却报销了好几万元，明年医保依然会对你敞开大门。

当然，这是有代价的：牺牲保障质量。对于医保来说，池子里就这么多钱，到底是让更多人分到，哪怕只是一点儿，还是让一部分人分到，而且多一些？医保的选择显然是前者。

既想保障人群广，又想保障质量高，这在人口众多、区域发展差异巨大的中国，是一个不可能完成的任务。

医保不管的，让商业医疗保险来管

既然政府推行的医保面临种种问题和限制，就该保险公司登场了。

当我们讨论商业医疗保险的时候，“商业”二字的存在，不仅是为了做理解上的区分，也希望你能充分认识到它是保险公司的一门生意，而医保却是政府管理社会的一种手段。

明确这一点，对理解商业医疗保险来说至关重要。我们来考虑一个看似简单的问题：医保用来报销的钱是从哪里来的？

理论上，这些钱必然是每个医保参与者交纳的，即每个月都会从我们的工资里扣除。但问题在于，有些不交钱的人也在享受医保福利，比如退休群体或从未交过医保的群体。

政府考虑的是全社会各个人群的利益平衡和共享，而不在意这个人是否交过钱。正因如此，医保长期处于缺钱状态，也就可以理解了。缺钱的时候该怎么办？政府会努力通过财政拨款、提高医保资金的投资收益来解决。

与之相比，商业医疗保险就简单多了。不需要顾虑谁，也不需要遷就谁，归根结底一句话：谁交钱谁享受，不交钱则不享受。这就是商业的本质。

所以，商业医疗保险自然也是花多少钱就办多少事，它可以被分为高端、中端和低端等档位。我们把自身的需求和手头的预算相结合，找到最适合自己的商业医疗保险，这是最重要的。

和重疾险、定期寿险相比，医疗险稍显复杂。这好比你走进西餐厅，菜单上丰富的菜品令你眼花缭乱。前菜和主菜怎么搭配？要不要来个甜点？不用着急，看似复杂的医疗险其实只包括两种产品。

第一种是包含门诊责任的商业医疗保险，可暂且称之为门诊医疗保险。这种产品保额不高，一般是几千元。有的门诊医疗保险会设置一个免赔额，比如单次100元或者累计500元。免赔额和政府医保起付线是同一个概念，都是为了减少理赔支出，实际上也起到了降低保费的作用。

第二种是包含住院责任的商业医疗保险，我们称之为住院医疗保险。这类产品的保额就高多了，几十万元甚至上百万元都很常见。和门诊医疗保险相比，住院医疗保险是下文要重点介绍的产品。

门诊报销确实爽，但遇见大病肯定慌。当所患疾病严重到需要做手术和住院的时候，单纯覆盖门诊责任的商业医疗保险就没什么用了，尤其对恶性肿瘤这类危重疾病而言，使用靶向药、质子重离子治疗等医疗手段，往往需要患者自己投入高额、长期的医疗费用。这时候能够挺身而出的，只能是住院医疗保险。

如今，市面上单纯保障门诊责任的医疗保险越来越少了，这类产品的理赔数据通常比较糟糕，往往是赔钱买卖。而与之形成鲜明对比的是，住院医疗保险市场却越来越有活力，新产品也层出不穷。该现象反映出，无论是保险公司还是消费者，大家都逐渐认识到一个长期被忽视的常识：能被称作风险的，必然意味着财务上的巨大影响。所以和几十万甚至上百万元的医疗支出相比，几千元的门诊、住院费用，真的称不上风险。

换句话说，如果保险产品同样标价500元，你是用这500元来应对可能发生的5000元门诊花销，还是可能发生的100万元手术费和住院花销呢？

当然，我们可以两种保险产品都买，但医疗保险的选择，本质上是个优先级排序问题。只要解决了大额医疗开支的风险问题，买不买门诊医疗保险就完全取决于我们的腰包，这件事没有对错。

看完上述介绍，你应该知道自己究竟需要什么样的医疗险了。而我要提醒你的是，别忘了非常关键的健康告知。

医疗险的健康告知，与重疾险、定期寿险同等重要，而且内容一点儿都不少。由于它的等待期更短，所以尤其担心客户带病投保，在购买前，请务必仔细阅读健康告知，确认无误，才能买得安心。

等待期、健康告知、免责条款等的存在，是为了防止逆选择。把隐瞒告知、带病投保的“不守规矩者”挡在门外，说到底是为了维护规则遵守者的利益。没有上述这些规定，才让人担忧。

买了重疾险，还要买医疗险吗

重疾险和商业医疗保险，都是为了解决疾病带来的问题。所以，很多人都觉得这两类产品有些重复。要解答这个困惑，不妨看看这两类产品到底有什么差异，这些差异可能就是它们之所以存在的原因。

首先，重疾险和商业医疗险最重要的区别，是保险公司的理赔方式不一样。

重疾险有点儿像一锤子买卖，只要符合条款规定，保险公司就会把理赔款一次性打给你，无论是几万元还是几十万元。

商业医保就不一样了，花多少才能赔多少，保额仅代表可报销额度的上限，而你不一定能花掉这么多钱。这一点其实和政府医保是一样的。举例说明，我们拿着一大摞发票去报销，既有治疗费、药品费，又有床位费，除去政府医保报销的部分，自费金额约为5000元。这时，就算你的商业医疗保险的保额是100万元，保险公司拿到这些医疗发票，最多只会把这5000元理赔给你。

如果一个人罹患影响正常生活的重大疾病，那他主要面临的问题有两个：一是治疗费用太高，掏空家底；二是无法继续工作，失去收入。前者可以靠商业医疗保险解决，后者则只能靠重疾险解决，两类保险的功能不一样。

此外，重疾险和商业医疗保险在定价和续保方面也有区别。长期重疾险每年的保费是恒定的，商业医疗保险的保费则会随着被保险人年龄的增加而上调，有的是3年一调，有的是6年一调。调价的原因，可以简单理解为医疗费用和理赔数据的变化。门诊发生率、住院发生率、治疗费用和药价的变动，使得医疗险必须按照自然费率定价。需要注意的是，定期调价不是产品的“劣势”，而是一种“特质”。就像猪肉涨价，只是对于通货膨胀等经济变化的一种反映，你不能因为猪肉涨价，就认为猪肉这个“产品”本身是骗局，不值得买和吃。

猪肉会涨价，猪肉也可能会停售。如果一个养猪户总是赔钱，他必然会放弃养猪，而消费者无权追着养猪户，质问他为什么不卖猪肉了。没有哪个商户会保证一直卖猪肉，医疗险也如此。目前市场上大多数医疗险都是一年期产品，如果第二年你想继续投保，得先看看保险条款是怎么规定的。通常有以下两种情况。

第一种是，卖不卖给你，我说了算。投保人的续保申请须经保险人审核同意，投保人申请续保时，保险人有权对费率进行调整。为什么保险公司会拒绝消费者的续保申请呢？道理很简单，一年期产品可以停售。即使产品不停售，如果保险公司认为被保险人的疾病需要治疗多年，考虑到未来几年的赔付情况，也会直接拒绝客户的续保申请。保险公司拒绝续保，会让客户突然置身于风险之中。虽然这并不违背保险条款的约定，但至少我们应做到远离这种产品，毕竟风险太高。

第二种规定是，只要这个产品还在销售，保险公司就肯定会卖给你。连续投保时，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况，而单独调整该被保险人的连续投保费率。如果被保险人超过80周岁或该保险统一停售，保险人就不再接受投保人的连续投保。

这段话虽然有点儿绕，但字字清晰、准确。它的意思是，即使去年理赔给你很多钱，而且今年可能还得赔钱给你，我们依然会让你继续投保，价格也和同龄人一样。只有当产品全部停售或者被保险人超过80岁时，我们才不会再卖给你。

这说明什么？说明这个养猪户的养殖规模已经足够大，每年的盈利情况足够好，即使单独卖给某个人是亏本买卖，他也会继续把猪肉卖给他。

说了这么多，可能你已经忘了为什么要分析医疗保险的定价和续保这两个问题了。

因为我们要比较分析重大疾病险和医疗险。医疗保险的续保特质，使得长期重疾险的存在变得更加有意义。即使买了好几年的医疗保险停售了，我们也可以通过长期重疾险来获得保障。

作为保险从业者，我看过太多的保险产品，也看过太多的真实理赔案例。一场大病给一个家庭带来的痛苦很难量化，但有一点是确定的：当风险袭来时，不幸的家庭都是一样的——他们最终都陷入了因病致贫的终局。所谓的因病致贫，世界卫生组织将其定义为：家庭因支付医疗卫生费用而导致家庭整体经济低于贫困线。

比如，小A来自农村，不幸罹患白血病。他的父母平时节俭度日，攒下的几万元钱在巨额的医疗费面前无异于杯水车薪。在无力治病的情况下，全家陷入了重度贫困。小B来自大城市，父母有几十万元的存款。小B不幸罹患重疾，高额的自费治疗使得家中几十万元的存款迅速被花光，只能卖房治病。几百万元花出去后，小B的病虽然得到医治，但家庭资产的折损、父母工作的中断，导致小B的家庭遭遇阶层滑落，这是属于中产阶级的因病致贫。

据国家统计局与国家卫计委的相关数据，在2000—2014年的十幾年时间里，我国居民个人承担的卫生支出占比从59%下降至29%。虽然这个成绩来之不易，但近1/3的个人占比，约为英国、美国、日本等国家的3倍，远高于全球平均水平。

依靠保险公司的商业医保解决每个人的潜在大额医疗开销风险，不仅保险公司希望你接受这个观念，不堪重负的政府医保同样如此。

节选自《你的第一本保险指南》