基于目标性监测的预防措施对ICU发生医院感染的控制效果

李萌 曾义霞 陈芙蓉

ICU患者病情危重，病变复杂多变，侵入性操作较多，往往需长期大量使用抗生素，易诱发多重耐药菌以及交叉感染[1-2]。因此，开展ICU临床指标、细菌耐药等医院目标监测，防控感染是ICU的关键问题和重要环节。1970年，美国疾病控制与预防中心(CDC)首次成功建立医院感染监测体系(NNIS)，在院内进行全面综合性监测[3]。国内外目标性监测是针对感染及危险因素监测，为改善干预措施、提高医疗效果、控制感染率提供有意义指导和数据信息支持，目前我国基于目标性监测的预防措施研究还较少[4-5]。因此，本研究探讨基于目标性监测的预防措施对ICU发生医院感染的控制效果，为临床提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2019年1月1126例ICU患者作为研究对象，纳入标准[6-7]：根据我国卫生行业标准制定的《医院感染监测规范》对入我院ICU诊治或监测周期≥3个月；年龄≥18岁；责任人自愿参与本研究并签署知情意向书。排除标准[8]：入住我院ICU前已发生严重感染疾病；入住ICU时长≤48 h；疾病诊断信息资料不全；转出、死亡或因其他原因放弃治疗。将2016年1月至2017年7月采取早期预防措施的512例ICU患者设为对照组，2017年8月至2019年1月采取目标性监测的614例ICU患者设为观察组。对照组中男272例，女240例；年龄33～78岁，平均(58.72±11.45)岁。观察组中男336例，女278例；年龄35～77岁，平均(57.90±10.84)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规防控ICU医院感染的措施，包括日常巡检、侵入性操作规范、外源性传播防范、口腔护理干预、肠内营养护理、抗生素使用等。观察组实施基于目标性监测的预防措施，具体如下：

1.2.1 成立ICU目标性监测院感防控小组 小组成员：ICU病房医护人员、院感科专职人员。明确成员权责：ICU护士长和医师拟定和落实ICU护理计划、器械使用指征和管理，院感科专职人员负责呼吸机、尿道插管、中心静脉插管等目标监控管理、业务考核等培训。

1.2.2 分析ICU医院感染原因 收集发生医院感染ICU患者病历资料，发放《ICU发生医院感染问卷调查表》，内容包括一般临床资料：年龄、入住ICU天数、入院科室和诊断、发生院感日期、转出科室。发生院感部位：表浅切口、泌尿系统、胃肠道、胸膜腔等。病原菌情况：检出病原菌种类、送检日期。侵入性操作：各类插管日期、置管天数、部位、发生感染日期、感染症状等。采取VAP，CRBSI，CAUTI等相关器械侵入感染诊断标准判断。结合文献查阅，从宿主性因素、医源性因素和环境因素等方面分析可监控因素包括：自身管理因素、基础疾病多、入住ICU天数长、护理人员防范意识不足、抗菌药物使用不当、中心静脉置管、环境因素等。

1.2.3 目标监测培训 除基础职责培训外，对信息采集、检测表填写、ICU病房抗生素使用、置管操作、手卫生保持、血液感染监测、营养支持等内容逐一培训。

1.2.4 制定预防措施 (1)积极治疗原发病。全面评估ICU营养状态，加强供给，增强体质提高抗感染力，待病情基本稳定转出重症科室，缩短ICU入住时间。(2)强化无菌操作，预防医源性损伤和感染。以荧光标记目标菌：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等监测、拭子培养等办法动态评估ICU环境消毒效果，配置与工作量相等的保洁人员。(3)分类包干。不同人员建立独立清洁单元模块，如呼吸机、微泵、震动排痰器、心电监护仪等床边仪器清洁由ICU护士执行；医师电脑、血气分析仪、体外膜肺氧合(ECMO)等由医师消毒等。(4)加强医护人员手卫生管理。制定“ICU手接触物表频次调查表”，列出负压吸引器、心电监护仪及氧流量开关，听诊器、吊塔拉手、床头柜把手、速干手消毒液按压泵、床升降控制面板等高频接触部位，纳入“ICU医务人员手卫生依从性调查表”，由ICU院感控医护人员每周调查至少10个手卫生时刻，抽查60%医务人员，记录并汇报给组长。(5)合理使用抗生素。对多重耐药菌病房定期，采取紫外线或过氧化氢蒸气消毒，洗必泰擦浴，规范抗生素使用率，坚持使用抗生素等药物时，采样、培养以指导二次用药。(6)集束化护理干预。为使目标性监测防感措施持续实施，集束化护理针对ICUASA评分、危险因素，优化防感制度、流程、护理人员感染知识培训、执行、呼吸机及血管导管等检查、反馈、整改、落实、成效等方面实施持续质量改进。

1.3 观察指标 ICU医院感染判定和分类诊断评估。依据患者住院号、年龄、诊断、出入院时间；是否使用呼吸机、留置导尿管等；临床体征、影像学报告以及病原学实验室检测等，联合卫生院发布的《医院感染诊断标准》中有关潜伏期、病原菌迁移等标准，诊断是否为医院感染，以及有关泌尿系统、呼吸系统、血液系统、肠胃系统以及皮肤或软组织等医院感染诊断标准判断感染类别[9]。比较两组患者的感染率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.00统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者医院感染发生率比较 例(%)

3 讨 论

ICU是各医院感染高发病源区，原因包括：病情重、免疫力差、住院时间长等特殊ICU患者大多要接受侵入性手术或诊疗，破坏皮肤防御和黏膜功能；抗生素滥用造成机体菌群失调；基层医护人员对ICU科室护理操作执行不规范，导致病房空气、操作人员手、吸氧管或呼吸机管或超声雾化器污染或清洗消毒不彻底；风险管控、照护频次、工作质量了解不全面、重视度不足[10-13]。所以，无法合理防控ICU医院感染。

基于目标性监测的预防措施使ICU医护人员-医院感染管理人员-照护形成目标导向的互动圈，加强院内人员素质培养，实时对宣教和目标监测，分析感染源头因素，规范侵入性等操作，实行目标性照护、环境监测和外源性传播防范等积极有效早期预防措施[14-15]。对体系内成员进行包括ICU护理计划拟定和落实、器械使用指征和管理、目标监控管理、置管手段、业务培训和考核等培训，严格掌握和巡查操作器官、呼吸机及留置尿管护理，有效提高ICU专科感染防控综合能力，增加经验沟通与交流，提高检查频率[16-17]。结果显示，观察组发生医院感染率明显低于对照组(P<0.05)，易感病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，该结果与肖光文等[18]临床研究大致相符。感染防控小组视频播放、讲座等方式的健康宣教，详细讲解医院感染相关知识如保持口腔清洁、药物使用等，及时判定合格情况，追溯分析并反馈问题，为呼吸机相关肺炎、泌尿道、下呼吸道感染等易感染部位设置安全防线，密切掌握各指标变化情况。

综上所述，医院尤其是ICU科室合理应用基于目标性监测的预防措施，可以有效防控感染发生，合理实施目标性监测，规范侵入性操作，提高ICU抢救成功率，降低医院感染率，值得临床借鉴和推广。