两种康复护理方案在颈髓损伤合并神经源性膀胱患者中的应用

侯艳 孙艳红 张猛 付莹 张海亭

严重创伤性颈髓损伤(TCSCI)发病率为23/100 0000[1]，患者常合并神经源性膀胱，排尿障碍。神经源性膀胱可导致颈髓损伤的患者出现严重泌尿系统并发症，最终出现肾衰竭，严重威胁患者的生命。本研究将两种不同的康复训练方案应用于患者康复训练中，分析总结出更有效的针对颈髓损伤合并神经源性膀胱患者的康复护理训练方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年8月至2018年12月在我科住院治疗的90例颈髓损伤合并膀胱障碍的患者为研究对象，纳入标准：确诊颈髓损伤合并神经源性膀胱；年龄≥18岁；病情平稳；脊髓无持续性压迫。排除标准：脊髓炎及脊髓肿瘤；神志不清，无法配合；各种原因导致的尿道狭窄；2周内用过影响膀胱功能药物。按照不同的护理方法分为观察组46例和对照组44例，观察组中男24例，女22例；年龄20～64岁，平均(46.05±13.05)岁；损伤类型：完全性颈髓损伤10例，不完全性颈髓损伤36例；初始残余尿量(247.80±19.55)ml；初始膀胱最大容量(195.70±29.84)ml；初始最大排尿量(131.65±39.61)ml。对照组中男20例，女24例；年龄18～65岁，平均(45.35±12.02)岁；损伤类型：完全性颈髓损伤13例，不完全性颈髓损伤31例；初始残余尿量(249.79±21.17)ml；初始膀胱最大容量(196.73±43.66)ml；初始最大排尿量(138.66±36.72)ml。两组患者性别、年龄、损伤类型、初始残余尿量、初始膀胱最大容量、初始最大排尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用Crede膀胱功能训练结合间歇导尿法[2]。对患者进行间歇导尿的健康教育，期间配合其生活习惯制定饮水计划，饮水量每天不超过2000 ml。训练法：间歇导尿前，用拳头按压脐下约3 cm，动作柔和，并向下慢慢滚动，同时让患者增加腹压憋气，促使其自行排尿，直至尿液排尽，然后再进行间歇导尿，准确记录患者最大排尿量及其残余尿量，当残余尿量在200～300 ml，每天导尿4次，残余尿量200 ml以下每天导尿2～3次，残余尿量小于100 ml时可停止导尿。观察组采用扳机点膀胱功能训练结合间歇导尿法[3]。由我科培训后的同一组护士对颈髓损伤合并神经源性膀胱的患者开展相关知识宣教及护理操作，饮水计划同上。训练方法：导尿前30 min，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛，挤压阴茎，刺激肛门，用手指在耻骨上膀胱区有节律地进行叩击，达到引起膀胱反射性排尿，然后再进行间歇导尿，记录患者通过训练手法建立反射能排出的最大尿量及残余尿量。根据残余尿量决定导尿次数，当残余尿量在200～300 ml，每天导尿4次，残余尿量200 ml以下每天导尿2～3次，残余尿量小于100 ml时可停止导尿。

1.3 观察指标[4]记录两组患者残余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染及尿路结石发生率。残余尿量：患者用力排完尿后膀胱内残余的尿量；膀胱最大容量：尿动力学测定出患者膀胱达到最大充盈程度无法耐受时测量所得膀胱灌注容量；最大排尿量：导尿前通过膀胱叩击或加压方法在患者自主意识的配合下单日单次排出尿液最大量。

2 结 果(表1)

表1 两组患者残余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染、尿路结石比较

3 讨 论

颈髓损伤合并神经源性膀胱不仅影响膀胱反射的建立，还可导致肾盂积水、膀胱结石、尿路反复感染，严重者可导致肾衰竭，危及生命[5-6]。有研究[7]在长达45年的随访中发现，肾衰竭可出现在脊髓损伤后的任何时间段，因此，对于颈髓损伤合并神经源性膀胱功能障碍的患者，早期采取积极有效的膀胱功能康复训练，不断优化康复治疗措施，能最大程度地恢复膀胱的可控性排尿，促进膀胱功能的恢复，减少尿路并发症的发生，改善预后。

大脑意识控制人的正常排尿，排尿感由传入神经反应给低级脊髓中枢，再传导到大脑中枢，然后排尿冲动由大脑皮层通过运动神经纤维传达给膀胱，使膀胱逼尿肌收缩。脊髓损伤后，支配膀胱的反射弧中断，由大脑发出的下行神经中断，无法调节脊髓所控制的排尿活动，因此出现膀胱功能的异常，尿潴留或尿失禁。而膀胱的过度充盈,会让膀胱内压力过高而导致尿液反流,引起尿路感染、膀胱结石、肾盂积水甚至肾衰竭[8]。对于颈髓损伤的患者，应在尿动力学检查结果的指导下，开展早期个性化的康复护理，达到膀胱有效的储尿和排尿，保护上尿路的安全，从而更好地改善预后[9]。间歇导尿是国际尿控协会公认的治疗神经源性膀胱功能障碍科学的尿路管理方法，可以周期性扩张、收缩膀胱及尿道括约肌，从而排空尿液，尽快恢复膀胱括约肌残存功能[10]。研究显示[11]，按时间歇导尿在控制神经源性膀胱患者的尿路感染方面是有效的。而膀胱功能训练可以反射性调节脑神经及脊髓的神经功能，维持膀胱顺应性，恢复膀胱自主排尿功能，保护肾功能[12]。但由于患者有不同节段的脊髓损伤，神经源性膀胱的临床表现也会不一样，所以各种膀胱训练方法结合间歇导尿对其所产生的效果也会有所不同，因此应结合患者的诊断和临床表现采取不同的康复训练方法。

研究结果显示，观察组残余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染和尿路结石情况均优于对照组(P<0.05)。对于颈髓损伤合并神经源性膀胱的患者，选择间歇导尿联合扳机点膀胱训练法，可提高自主排尿的概率，有效降低并发症的发生，尽早建立恢复患者膀胱的反射功能。但是目前由于缺乏建立长期随访的档案，对于康复训练方法的远期效果的对比仍然需要进一步的观察和随访。