改良住院患者预防脱管护理单的应用效果观察

李春玲 李燕如 李秀红 杨有娟 黎少芳 黄俊慧 李俭欢 路海云

非计划拔管(unplanned extubation，UE)是指插管意外脱出或未经医护人员同意患者将插管拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管。发生UE可能造成损伤、延长住院天数、增加住院费用，甚至导致患者死亡[1]。建立科学的风险评估体系，采取有效的防范措施，可降低UE事件的发生[2]。在临床护理实践过程中，由于UE的风险评估单未能全面涵盖UE的危险因素，且预防措施与评估缺乏连续性，使预防UE护理的风险管理不能体现动态、连续的防控过程。改良后的护理单集风险评估危险因素、三级防脱管指标、落实防控措施于一体的住院患者UE风险评估及防控记录单(下称住院患者预防脱管护理单)，对临床护士防脱管工作起到指导以及督促作用，并于2018年1月开始应用于临床，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院涉及置管护理的30个护理单元纳入实施管理，全院共有床位1000余张，每日置管患者约有200人次。选择2017年1—12月全院置管患者15 721例为对照组，其中男10 141例，女5580例；年龄1～97岁，平均(62.71±17.24)岁。选择2018年1—12月全院置管患者19 713例为观察组，其中男12 557例，女7156例；年龄3～99岁，平均(62.77±16.64)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全院共有250名临床一线护士参与调查问卷，工作年限：0～5年118名，6～10年59名，11～15年18名，16～20年22名，20年以上33名；职称：护士98名，护师88名，主管护师54名，副主任护师10名。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用旧版脱管护理单，按常规UE风险管理。脱管风险评估单独立应用，防控措施护理记录单也是独立应用。

1.2.2 观察组 采用改良住院患者预防脱管护理单，将预防脱管的风险评估危险因素、三级防控措施、落实防控措施集中记录在此记录单上。

1.2.2.1 住院患者预防脱管护理单的改良修订 由外科护士长、管道小组组长及管道小组质控小组护士长10名、临床科室管道小组联络员23名组成设计小组。在参考饶娟娟等[3]“压力性损伤(伤口)护理单的改良设计”及陈烨君[4]“改良后高危管道风险评估表”的基础上，结合临床实际，修订为年龄、意识、精神状态、活动状态、应用药物、瘙痒疼痛、沟通、辅助呼吸以及导管种类9个风险项目；另外，参考彭刚艺等[1]《临床护理技术规范》UE的管道分类及重点步骤作为三级指标的防控措施，将评估结果和组长审核把关融入表内。住院患者预防脱管护理单经过2次改进修订，经过护理部、医务科和质控科审核后投入临床推广应用，见表1。

表1 住院患者预防脱管护理单

注：分值计算方法说明：(1)每项有多个子项目时将分值叠加计算，如“导管种类”栏，若患者同时留置CVC导管(3分)、气管插管(3分)、导尿管(1分)、鼻胃管(1分)，分值叠加为“8分”。(2)为除“管道种类”以外的危险因素评分采取评估时刻患者的状态给予分值，如“意识”栏，评估当时患者处于躁动状态就评为3分，无论其之前曾经处于何种状态。(3)“评估得分”为所有项目叠加得出的总分值，总分≥15分为高危患者。

1.2.2.2 使用方法 (1)首次评估。对住院并留置管道的患者由责任护士按照表格内容逐项评估并填写。“护理措施”栏：责任护士对患者进行风险评估后，根据每位患者的风险分值选择防控措施，再对患者实施个性化的安全防范，如在床头悬挂防脱管警示牌；烦躁患者给予约束防护，必要时采取镇静措施等；把管道置于安全合理的位置；向患者及家属讲述预防脱管措施的必要性；加强看护和巡视；签订防脱管告知书等。以上评估均按照选择项目打“√”或填写数字即可，最后评估护士和审核者签名，审核者为护理组长或高责护士。(2)动态评估。责任护士依据风险评分对患者实施防范措施。凡有Ⅰ类导管、Ⅱ类导管需签防脱管护理安全告知书并启用预防脱管护理单；针对外科术后患者早期停留管道较多，在麻醉未清醒的状态下容易造成UE，术后当天A、P、N班班评，从第2天开始含有Ⅱ类以上管道的患者每天评估1次，落实新的防控措施并记录；管道风险评估总分值≥15分，属于高危患者，需A、P、N班班评，落实防范措施并记录，管道风险评估总分值≤14分并含有中危导管者每日评估1次，出现异常情况随时评估，并按要求落实防控措施并记录。如此不断循环，实现风险防范效果的最优化。

1.3 观察指标 (1)UE发生率。护理部制订不良事件上报制度，若患者发生UE，责任科室需立即处理并按流程上报，每个季度统计住院患者UE发生情况。(2)满意度。应用住院患者预防脱管护理单前后调查250名护士的满意度，内容包括风险评估内容的全面程度、评估与护理措施连续性、格式书写的方便程度、评估时机适用准确程度、对临床护士的帮助作用5项指标，让护士按照其程度由高到低分别赋予5～1分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者UE发生率比较 观察组UE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者UE发生率比较 例(%)

2.2 应用住院患者预防脱管护理单前后护士满意度比较 应用住院患者预防脱管护理单后护士对风险评估内容的全面程度、评估与护理措施连续性、格式书写的方便程度、评估时机适用准确程度、对临床护士的帮助作用评分均高于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 应用住院患者预防脱管护理单前后护士满意度比较(分，

3 讨 论

3.1 改良住院患者预防脱管护理单中的危险因素 有效识别UE高危人群，提高医护人员对UE的防范意识，是UE管理的基础。应用风险评估量表来识别UE高危人群被认为是一种可行的方案[5-7]。国内外学者对UE的风险评估量表进行了大量研究，为UE风险管理提供了一些实用的评估方法[8-11]。本研究选用的改良住院患者预防脱管护理单正是综合多种评估方法设计而成，其突出特点是危险因素除了一般的年龄、意识、活动状态、沟通之外，尤其重视评估患者的精神状态、是否使用镇静药物、是否使用辅助呼吸作为重点评估危险因素。另外，根据UE发生后所带来的风险不同，参考彭刚艺等[1]《临床护理技术规范》将管道按高危、中危、低危分为I，II，III类，将I类导管作为重点监测对象，可提高医护人员的防范意识。改良住院患者预防脱管护理单的危险因素评估部分将总分≥15分界定为高危患者是经过临床实践推敲的，目的是避免界值过高导致部分高危患者未被识别而得不到有效防范，同时避免界值过低导致部分低风险患者被过度关注，增加无效工作量。是否最为恰当有待进一步的研究来证明。

3.2 改良住院患者预防脱管护理单将三级指标防控作为落实预防脱管护理措施 有效的风险评估、识别UE高危人群，目的是更高效地防控UE发生。我们设定患者安全质量管理指标为一级防控指标，降低UE发生率为二级指标，它的三级指标是其细化的指标，也就是更具体或有可能出现脱管的预防措施作为三级防控指标。根据危险因素制定并实施三级防控指标，落实防控措施，是预防UE的重要环节。本研究采用的改良住院患者预防脱管护理单的三级指标防控措施是根据彭刚艺等[1]《临床护理技术规范》管道护理总结出来的，方法是依据风险评估结果、患者具体情况选择个性化的护理措施。护理人员动态监测患者UE风险，其护理措施也随之动态变化，组长定期进行审核评价，达到无缝隙管理的目的。

3.3 改良住院患者预防脱管护理单改进评估时机 改良住院患者预防脱管护理单设计为术后当天A、P、N班班评，从第2天开始含有II类以上管道的患者每天评估1次并记录。本调查问卷反馈75%的临床一线护士认为合理，改良住院患者预防脱管护理单风险评估时机适用程度显著高于旧版脱管护理单(P<0.05)。

3.4 改良住院患者预防脱管护理单提高了护士工作效率 改良住院患者预防脱管护理单集风险评估、护理防控措施和审核评价于一体，将2种表格集中于1张表格中，只需按照选项打“√”，每次仅用3 min即可完成记录，节省了护士书写文书时间，提高了护士工作效率，真正体现把时间还给护士、把护士还给患者的优质护理服务理念。