经鼻高流量在气管插管患者拔管后期治疗中的应用

刘艳

【摘 要】评估患者使用经鼻高流量氧疗（HFNC）再用于拔除气管导管后序贯治疗的适用性及效果评价。选择2018 年6 月1 日至2019年6 月1 日北京大学首钢医院呼吸与危重症医学科接受有创机械通气治疗后且脱机拔管后采用序贯治疗的患者49 例，按随机数字表法分为HFNC 组（25 例）和无创正压通气（NPPV）组（24 例）。分别序贯治疗12、24、48 h后观察患者痰液黏稠度、动脉血气分析、患者鼻面部压疮的发生情况。结论：与传统无创呼吸机序贯治疗比较，有创机械通气患者脱机拔管后采用HFNC 序贯治疗是可行的、适用的，不仅可以有效改善氧合，还可以降低痰液黏稠度和鼻面部压疮的发生率，是一种较为理想的序贯治疗策略。

【关键词】经鼻高流量氧疗;序贯;无创正压通气;有创机械通气;脱机

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）04-12-049-01

经鼻高流量湿化氧疗（heated humidi?ed high ?ow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）采用高流量装置和加温加湿装置，通过空氧混合器提供21%～100%的恒定浓度，37 ℃左右温度以及100%相对湿度的高流量气体[1-2]，兼顾了普通鼻导管和面罩的优点。且其输出流量可达60 L/min，能够产生一定正压，提高功能残气量，使其在重症患者中应用效果较好[3-6]。然而HFNC 在ICU 患者撤机后的临床应用尚缺乏统一证据支持。本研究通过对国内外ICU 患者撤机后采用HFNC 治疗的临床随机对照试验（RCT）进行合并分析，以探究其应用效果，为临床开展HFNC 提供更有力依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选择：采用随机对照研究方法，选择2018年6 月1 日至2019年6月1日本院呼吸与危重症医学科收治的有创机械通气患者49 例，按随机数字表法分为HFNC 组（25 例）和NPPV 组（24 例）。

1.1.1 纳入标准： ① 有创机械通气时间>48 h;② 拔除气管导管后使用常规鼻导管吸氧存在低氧血症，需NPPV 或HFNC 进一步氧疗; ③ 连续使用NPPV 或HFNC 时间>48 h。

1.1.2 排除标准： ① 无自主咳痰能力或咳痰能力较差; ② 具有NPPV 或HFNC 长期依赖史。

1.1.3 剔除标准： ① HFNC 治疗中途换用NPPV ;② 再次插管; ③ 研究中途放弃治疗。

1.2 脱机拔管后序贯治疗方法：HFNC 组拔除气管导管后采用双鼻道鼻塞导管连接我科室国产 呼吸湿化治疗仪，设置流量为45 L/min，温度37 ℃，并根据患者病情和动脉血气分析结果滴定，调节流量及FiO2，直到脱离呼吸湿化治疗仪。NPPV 组拔除气管导管后采用无创呼吸机辅助通气，采用自主/ 控制通气模式（S/T），设置吸气压力为14 cmH2O，呼气末正压为5 cmH2O，通气频率为12 次/min，吸气时间为1 min，使用呼吸机自带湿化罐，连接鼻面罩，并根据患者病情和血气分析结果滴定，调节参数和FiO2，直至脱机。两组操作时室温18～26 ℃，湿度60%～70%，根據美国呼吸治疗协会（AARC）湿化指南的要求[6]，湿化水均采用灭菌注射用水，有分泌物污染时随时更换。

1.3 观察指标及方法：分别于NPPV 或HFNC 序贯治疗12、24、48 h 观察患者痰液黏稠度、动脉血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压以及1 周内鼻面部的压力性损伤情况。

1.3.1 痰液黏稠度判定标准[7]：Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留;Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净;Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有血痂，吸痰时，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁有大量痰液滞留，不易用水冲洗干净。

1.3.2 压疮判定标准[7]：Ⅰ度压力性损伤（瘀血红润期）：主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。Ⅱ度压力性损伤（炎性浸润期）：损伤延伸到皮下脂肪层，受损部位呈紫红色，皮下有硬结，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后形成潮湿红润的创面。Ⅲ度压力性损伤（溃疡期）：根据组织坏死程度可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期，前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后形成溃疡，患者感觉疼痛加重;后者为严重感染并向周围及深部扩展，可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

1.4 统计学分析：应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。先对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（）表示，组间比较采用t 检验;计数资料采用检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

一般资料：研究期间HFNC 组共入选25 例患者，排除再次插管2例、中途改为NPPV 通气1 例，最终纳入资料完整且符合观察要求的患者22 例;NPPV 组共入选24 例患者，排除中途放弃治疗1 例、再次插管1 例，最终纳入资料完整且符合观察要求的患者22 例。两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、原发疾病等一般资料比较差异无统计学意义（均P>0.05），说明两组一般资料均衡，具有可比性。

2.2 痰液黏稠度：HFNC 组序贯治疗12、24、48 h 患者痰液黏稠度较NPPV 组明显降低，差异有统计学意义（均P<0.01）。

2.3 动脉血气分析（表3）：HFNC 组患者序贯治疗12、24、48 h 时 SaO2 和PaO2 均明显高于NPPV 组（均P<0.05）;而两组各时间点PaCO2 差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.4 鼻面部压疮：NPPV 组序贯治疗1 周内发生鼻面部压疮4 例，均为Ⅰ度压疮;而HFNC 组无鼻面部压疮发生，两组比较差异有统计学意义=4.400，P=0.036）。

讨 论：

传统有创- 无创机械通气序贯治疗相比，重症患者拔除气管导管后应用HFNC 序贯治疗不仅可以有效改善氧合，还可以降低痰液黏稠度和鼻面部压疮的发生率，是一种较为理想的序贯治疗策略，有利于提高脱机成功率。NPPV 通过面罩或鼻罩连接患者与呼吸机，为患者提供了一个辅助的吸气压力或持续气道正压，它既可以改善患者的肺泡通气量，减少呼吸作功，还可以维持一定的PEEP 以防止肺泡塌陷等，目前已普遍用于轻中度呼吸功能不全患者的呼吸支持[9]。HFNC 通过双鼻道鼻塞导管连接患者与呼吸湿化治疗仪，相比NPPV 的面罩连接提高了患者的耐受性和依从性[10]，具有更理想的呼吸支持效果。首先，HFNC 能够为患者输送高达60 L/min 的流量，且氧浓度可达100%，输出流量可以满足患者所有吸气量的需要，因此FiO2 不会随患者呼吸状态的变化而改变;其次，HFNC 可以清除鼻咽部解剖死腔残留的CO2，且流量越大清除率越高，使得下次吸气时，较少重吸收上次呼气末残存的CO2，从而降低了无效死腔量，减少了呼吸作功;再次，HFNC 可以直接向患者提供37 ℃、绝对湿度为44 mg/L、相對湿度为100% 的气体，所以几乎不需要于患者的上气道再进行加热加湿，从而可以减少机体的能量消耗;最后，Groves 和Tobin[11]研究发现，HFNC还可产生类似于持续气道正压的效果，使肺泡相对复张，进而增加患者氧合。以上因素可能是HFNC序贯治疗效果优于NPPV 序贯治疗的原因。在传统的有创- 无创机械通气序贯治疗中，NPPV 的使用也存在一些缺点，如一般常用无创呼吸机FiO2 最高只有0.60（除外美国飞利浦伟康公司生产的双水平气道正压通气Vision 无创呼吸机，它可以精确调节氧浓度，最高氧浓度可达100%），而且FiO2 无法精确;患者需要很高的配合度才能实现人机同步;不方便饮食和交流;长时间使用可导致痰液黏稠、胃胀气的发生;胃肠疾病患者禁止使用等，这些都给临床应用NPPV 带来了很大的困扰。HFNC 可以在一定程度上弥补NPPV 的缺点，但不能因此认为HFNC 可以代替NPPV，或者说比NPPV 更好，因为HFNC 本身亦存在缺陷，如对于重度CO2 潴留、呼吸肌力欠佳等需要较大呼吸机压力支持的患者，HFNC 的使用效果;对于医源性交叉感染、氧中毒、灼烧气道、气道压力伤以及湿化过度造成的气道损伤等，HFNC 应用的不良反应评估目前尚无定论，因此，我们在临床实践中必须在全面评估患者呼吸状况的前提下，结合HFNC、NPPV 的优势和劣势选择合适的序贯治疗策略。综上，HFNC 作为重症患者脱机拔管后新的序贯治疗方法已日趋被认可，2019年专家共识也已得到验证.HFNC 在拔除气管导管后序贯治疗中应用的可行性，而且相比传统的NPPV 序贯治疗有一定的优势，具有潜在的临床推广价值，

参考文献：

[1]武俊娜， 候明. 高流量鼻导管吸氧用于成人危重患者的研究进展[J]世界最新医学信息文摘，2016，16（92）：31-32.

[2]王丽娟， 夏金根， 杨晓军. 成人经鼻高流量氧气湿化治疗的应用进展[J]中华结核和呼吸杂志，2016，39（2）：153-157. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.02.022

[3]魏文举， 张强， 那海顺. 经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用进展[J]中华护理杂志，2016，51（7）：853- 857. DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.2016.07.018.

[4]Maury E， Alves M， Bigé N. High- ?ow nasal cannula oxygentherapy：（10）：E1296;1300. DOI：10.21037/jtd.2016.10.86.

[5]Hughes J， Doolabh A. Heated， humidi?ed， high- ?ow nasal oxygenusage in the adult Emergency Department[J]Australas Emerg Nurs J，2016，19（4）：173-178. DOI： 10.1016/j.aenj.2016.05.003.

[6]Hernández G， Vaquero C， Colinas L， et al. E?ect of postextubation high-?ow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high- risk patients： a randomized clinical trial[J]JAMA， 2016， 316（15）： 1565- 1574. DOI： 10.1001/jama.2016.14194

[7]姜超美 ， 白淑玲 ， 王辰 . 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义[J]中华护理杂志， 1994， 29 （7）： 434.Jiang CM， Bai SL， Wang C. Methods and clinical signi?cance of theconsistency of sputum aˇer arti?cial airway [J]Chin J Nurs， 1994，29 （7）： 434

[8]李小萍 .基础护理学 [M]2 版 .北京 ：人民卫生出版社 ， 2011：113.Li XP. Basic nursing science [M]2nd ed. Beijing： People's Medical

[9]Publishing House， 2011： 113.

[10]曹鄂洪 . 无创正压通气的临床应用及进展 [J]中国医师进修杂志， 2009， 32 （10）： 9-12. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2009.10.004.

[11]罗裕锋， 瞿嵘， 凌云， 等. 中国首例输入性中东呼吸综合征患者经鼻高流量氧疗的效果观察[J]中华危重病急救医学，2015， 27 （10）： 841-844. DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.10.012.

[12]Groves N， Tobin A. High flow nasal oxygen generates positiveairway pressure in adult volunteers [J]Aust Crit Care， 2007， 20 （4）：126-131. DOI： 10.1016/j.aucc.2007.08.001.more than a higher amount of oxygen delivery[J]J ?orac Dis， 2016，8