居民健康档案管理现状分析

杜宇婷

摘要  无论是医疗卫生行业还是档案业，居民健康档案都成为当下研究的重点，居民健康档案事業的完善也推动了民生服务行业的进步。本文对当下居民健康档案管理的现状进行分析，总结居民健康档案管理中存在的问题，并研究这些问题存在的原因，对这些问题提出整改措施，为日后相关学者对居民健康档案的研究提供参考借鉴。

关键词  居民健康档案 健康档案管理 档案管理现状 现状分析

随着我国居民生活水平的提高，人们对医疗卫生服务业有了更高的期待，居民健康档案便是体现居民健康状况、方便居民享有卫生服务的基本工具。无论是推动医疗卫生事业的进步，还是适应医疗卫生改革的需求，居民健康档案建设都将是卫生服务业未来工作的重点，同时也是当下档案界研究的热点和发展方向。

一、居民健康档案相关概述

在2009年国家卫生部颁布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》中提出，“制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理”，这些内容都明确指出要加强居民健康档案建设的目标[1]。于是，从2009年开始，居民健康档案便开始在全国逐步建立起来，档案界和医疗卫生界的相关学者也将关注点转移到居民健康档案的研究上。

1.居民健康档案的构成。居民健康档案按建档对象可以分为三类，分别是个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。居民的个人健康档案由个人的基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。个人基本信息是指贯穿整个生命过程能反映个人固有特征的信息，包括人口学信息、社会经济学信息、亲属信息、社会保障信息、基本健康信息、建档信息六部分[2];而居民的病历本、体检单等都属于重要的卫生服务记录，2009年颁布的《健康档案基本构架与数据标准（试行）》中就明确指出，“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案中很多重要信息来源于居民的病历，但病历与居民档案仍有实质上的区别。家庭健康档案是围绕家系图建立的，因为个人健康与家庭背景有着直接的联系，医护人员在对患者诊治的同时也需对其家庭背景信息进行思考，因此便需要了解家庭成员的健康状况、收集基本信息，构建家庭健康档案[3]。家庭健康档案还没有形成统一的构建和管理标准，所以各地卫生服务中心在家庭健康档案的构建和使用上仍存有很大差异。社区健康档案是涵盖社区基本卫生资源、居民健康信息等记录，能反映社区基本卫生情况，方便社区卫生工作者更全面掌握居民健康状况的重要资源。

2.居民健康档案的作用。民生服务工作一直是近几年的工作重点，居民健康档案正属于民生的一部分，它的发展不仅让居民享有更多健康服务的权益，而且在很大程度上推动了医疗卫生事业的进步。居民健康档案在医疗卫生工作中是很重要的辅助工具，它可以将医患之间信息不对称的现象加以改良。医生根据居民健康档案了解患者的过往病史，这就提高了诊治水平和工作效率，在医疗服务革新的道路上实现了以病患需求为发展目标的愿望。无论是推动医疗卫生事业的进步，还是适应医疗卫生改革的需求，居民健康档案建设都将是未来工作的重点。

二、居民健康档案管理的内容

在《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》中明确指出，居民健康档案的建立工作是由各县（市、区）卫生行政部门统一领导、由社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构来具体负责。因此，居民健康档案由各基层医疗卫生机构管理，各县级卫生行政部门起到监督指导的作用。居民健康档案的管理工作大致可以分为三个部分：居民健康档案的建立、居民健康档案的保管、居民健康档案的利用。

居民健康档案的建立：居民健康档案由卫计局主管，居民健康档案的负责人主要为地区乡镇卫生院、社区卫生服务站的医务人员。建档方式分为入户和非入户，入户是指当地医务人员走访社区居民，上门采集居民的健康信息从而建档;非入户是指当地居民通过去社区卫生院看病或健康体检时作为服务对象留存的信息记录，经沟通整理后最终形成健康档案。

居民健康档案的保管：居民健康档案一经建立要实行终身保管制。保管是指卫生服务部门的工作人员保证社区居民的健康档案信息安全，使档案内的信息不泄露、不被盗用，同时还要保证健康档案的实体安全。健康档案的保存形式分为两种：一种是纸质健康档案;另一种电子健康档案。有些社区的居民健康档案工作做得较为突出，自行研发了居民健康档案管理系统，这就要求工作者在保管好纸质健康档案的同时维护电子健康档案管理系统的安全，防止电子健康档案系统被非法入侵。

居民健康档案的使用：档案的利用是管理中的重要环节，居民健康档案的建立、保护最终目的都在于对居民健康档案内信息的利用。居民到社区卫生服务中心就诊时，医务人员可以调取居民的健康档案查看居民以往病史，使医生更了解患者情况，免去重复问诊的麻烦。部分社区的居民健康档案已生成电子版，用于与医院的信息传递，如果患者需要前往医院进行进一步检查，卫生服务中心人员完全可以在征求患者允许后将其健康档案通过网络投递的形式传送到相关医院相关科室的医生手中。对患者本身来说，在就诊过程中就节省了很多不必要的环节。

三、居民健康档案管理中存在的问题

1.居民健康档案的建档率不高。居民健康档案的建档率不是很高，农村较为严重。因为农村医疗水平低，卫生服务工作者缺乏，工作量大，不能将居民健康档案的管理工作作为工作重点。农村地区老龄化严重，在很多偏远的乡村，年轻人出门务工，留下老年人和孩子在家中。这部分人群本身就应该成为重点建档对象，但由于农村经济落后，卫生服务中心工作人员短缺、能力不足等原因，导致健康档案建档率不高。“建立居民健康档案”是在指导意见中提出，具有指导性但不具有强制性。虽然国家卫生部早已明确提出加强居民健康档案管理工作，但是很多社区卫生服务中心仍不给予重视。而且居民健康档案的建立一直采用居民自愿原则。在城市，社区居民对居民健康档案了解不够，因为个人健康档案涉及隐私，具有一定的私密性。很多居民害怕个人信息泄露而对建档有抵触心理。2009年至2013年，居民健康档案的建档率有明显的提升，因为该阶段为“建立健康档案”的目标初期，随后的几年内无论是居民健康档案的建立还是居民健康档案的管理工作都没有很大程度的提升。

2.档案建立后追踪完善困难。有些医院和社区的居民健康档案建档率较高，甚至高达80%—90%，但健康档案质量却存有很大问题。社區居民流动性大，上门访问时时常遇到“户在人不在”的情况，即使档案建立但后续的更新完善也成为问题。档案建立后，很多居民对医护人员的信息收集仍存有抵触心理。健康档案没能及时更新，即便再次利用它的价值也会大打折扣。纸质的居民健康档案更新后应与居民的电子健康档案保持一致，否则，患者跨地就医时即使将电子健康档案传送过去，但由于档案信息的不对称，在看病时健康档案本应有的价值就无法发挥出来。

3.居民健康档案的利用率低。居民健康档案只有被使用，其中的查考价值才能真正得到发挥。很多社区为了提高建档率对大量居民建立健康档案，但只注重建档数量而往往忽视了档案的质量，很多居民信息不实，即使健康档案被建立起来，居民对其重视度也不会很高。有些社区建立了居民健康档案，但是医生就诊时为了避免麻烦不会查看居民的健康档案，而采用直接问诊的形式。然而居民健康档案定有其存在的价值和意义，它会提高医生诊治的质量，因为健康档案所记录的重要信息往往会提醒医生或患者在就诊过程中易被遗忘的小细节。

4.各地的居民健康档案管理模式存在差异。各地的社区卫生服务中心受地区环境、经济水平和政策的影响，在居民健康档案建设上存有很大差异。有些社区为居民建立了纸质的健康档案，有些为居民建立了电子健康档案。各地居民健康档案的建档数量、档案类型有很大差异，所以在管理模式上同样存有较大不同。然而现在居民健康档案的建档状况与当地的经济水平并没有直接联系，很多县城的卫生服中心已经为居民建立了健康档案，但一些城市居民却没有建立健康档案，可见这与当地的经济环境并不产生直接联系。这就与地方卫生服务中心的政策和工作人员的责任意识有关。

四、居民健康档案管理存在问题的原因

1.居民对健康档案的意识薄弱。居民健康档案建档率低一方面是受卫生服务中心的工作者和地方政策的影响，另一方面就取决于居民自身的配合程度，也就是说居民对健康档案的认识不高、建档意识不强这也是影响建档率的主要因素。居民健康档案建立一直采取的是自愿原则，健康档案建立最直接的获益者就是居民个人，但很多居民对建档一事还难以理解，这就需要工作人员的耐心沟通和知识传递。无论是健康档案的建立还是后期档案的完善，都是围绕居民这一群体展开的。居民对健康档案的积极性不高，即使档案建立了但后期的档案管理和利用都会出现问题。居民配合度不高，从另一个角度看，也可以理解为居民还未从中受益，这可以归因于健康档案没能合理利用。一些社区卫生服务中心建立的健康档案最后成为办公室内的堆砌文件，没有合理管理，档案的价值不能得到发挥，居民参与度不高，最终形成了恶性循环，健康档案的管理工作就难以做好。

2.健康档案管理者缺乏责任意识。居民健康档案管理者并非档案专业人士，居民健康档案的管理属于医疗卫生服务范畴内的工作，所以很多社区服务中心往往让医务人员兼职做居民健康档案的管理工作。部分三四线城市的居民健康档案工作还没有普及，即便工作者明确应该建立健康档案，但往往抱着应付差事的心态，把健康档案的管理当成一种强制性的工作负担，就难免在潜意识里对健康档案产生抵触情绪。工作者对健康档案不够重视，居民对健康档案的配合度和热情度就会不高，无论是居民还是医务工作者都难以享受到健康档案所带来的便利。居民健康档案虽然在公共卫生服务领域的管理范畴内，但是居民健康档案也属于档案的一部分，仍具备档案所存有的本质属性。然而社区工作者往往对档案专业的相关知识不够了解，以至于无论是理论研究上还是实践工作中对健康档案的管理都存有些许不足。此外，很多社区没有设置专门工作人员对居民健康档案进行管理，就出现管理人员流动性大的现象。因为档案本身具有保密性，管理人员的频繁流动也不利于对健康档案的管理。

3.档案管理缺乏统一的管理制度。从当下居民健康档案管理现状中可以得出各地居民健康档案的管理模式并不相同，具体差别存在于健康档案的建档形式、档案保管形式、管理方法、管理制度等工作中。有的地区仅建立了居民的纸质健康档案，有的对居民健康档案实行纸质和电子的双套制保管。在电子健康档案的管理上，各地选用的电子健康档案管理系统也不一样，有的自行研发，有的直接购买成品管理系统再加以改良，虽然各地电子健康档案管理系统不一致，但是管理系统内的版块却大同小异。没有统一的管理制度是形成各地管理模式差异的主要原因之一，健康档案管理标准的不统一，最终所造成的后果就是无法实现健康档案信息的共享。

五、居民健康档案管理的改进措施

政府作为居民健康档案建设的推动者，医务人员作为居民健康档案的管理者，居民作为健康档案的参与者，三者应该相互配合，互为补充。当政府大力支持、居民高度配合、医务人员积极参与时，那么，健康档案管理中的问题才会得到真正解决。

1.加大政府的监管力度。居民健康档案的管理是一项持续推进的工作，管理的各个环节都应明确责任者，保证工作执行到位，这样才能最大限度地避免工作中漏洞的出现。但是现有的健康档案管理制度并不完善，档案管理人员需肩负的职责、考核标准等都缺乏相应的制度约束，即使出现健康档案损坏、丢失，或是上报不及时等问题，也难以追究工作责任。居民健康档案的信息安全是健康档案管理中尤为重要的一环，但目前我国并没有出台关于居民健康档案信息安全的相关条例。因此，国家应注重居民健康档案相关法律的完善，同时还应将健康档案管理人员的职责义务、相关医疗机构和人员的行为准则都纳入到法律法规中。档案法规中的标准需要做到精准化，条理分明、规章有序。标准的精细化可以减少人为的主观差异，健康档案管理水平的提高也应该在有法可依的前提下进行。

2.提高居民的参与意识。居民健康档案管理的主体是社区卫生服务中心的医务工作者，但是建档对象是社区居民，可见居民健康档案工作的有序进行必须是在医务工作者和社区居民完美配合、相互信任的基础上进行的。社区工作者如果采取上门建档的方式，应该端正态度，耐心对居民讲解有关健康档案的专业知识。住在农村的居民普遍有保守心理，不愿把自己的病情告诉别人。所以，医务工作者应时刻考虑居民建档情绪，不能仅以自己工作需要为主，建档方式应更加亲民化和人性化。社区卫生中心可以定期在社区内举办有关健康档案的讲座，对居民普及建立健康档案的意义。

3.增强管理者的工作能力。社区的居民健康档案多为社区卫生服务中心的医务人员保管，但他们本身从事医疗卫生服务业，对档案专业方面的知识较为生疏，这就要加强医务人员的档案意识。从现状中可以看出医务人员在居民健康档案管理上还存在些许问题，例如农村医生对健康档案的意识薄弱;城乡卫生服务中心的工作人员也存在对居民电子健康档案不重视的问题。此外，由于农村经济文化落后的原因，农村和城市在居民健康档案管理上也呈现出很大的差异性，这就阻碍了档案管理朝着一体化和信息化的方向迈进。所以，要培养档案管理者的责任意识，档案工作者应定期去居民健康档案建设落后的地区进行业务指导。改变医护人员认为居民健康档案是一种强制性的工作负担这一功利性的偏见，提高他们的工作热情，从而更好地致力于居民健康档案的管理工作。管理居民健康档案的医务工作者如果对档案工作更加了解，无论是在学术研究上还是工作实践中都会创造出更大的成就。

居民健康档案对于档案界而言属于一种新生的管理领域，是档案界和公共卫生服务业知识交汇的产物，健康档案属于档案的范畴，但它更具独特性，这就需要档案工作者拓展业务范围，提升工作能力。医务工作者更应加强档案专业知识学习，并将其应用到居民健康档案的管理中去，提高责任意识，在居民健康档案的管理上投入更多的创新性。居民健康档案的内容属于公共卫生服务业，但以档案的形式存在，就说明它具备档案的属性和价值，可以借助档案的管理模式去加强健康档案的管理。所以，管理者应具备档案管理的专业理论和基本的医学知识。即使健康档案由医务工作者主管，也应发挥档案工作者在居民健康档案管理上的业务指导等辅助作用。无论是公共卫生服务业还是档案界，各业界学者都应积极发表己见致力于居民健康档案工作的发展，只有这样居民健康档案管理的工作水平才会有更大程度的提高。