推拿联合针灸治疗血瘀型腰椎间盘突出症的临床疗效观察

李江涛 齐雨

摘要 目的：观察推拿手法联合针灸对血瘀型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：选取2015年6月至2017年12月秦皇岛市中医医院收治的血瘀型腰椎间盘突出症患者100例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组接受单纯针灸治疗，观察组在对照组基础上加用脊柱推拿手法，2组均以10次为1个疗程，连续治疗2个疗程。比较2组患者治疗前、治疗3 d、10 d后JOA评分系统（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）、Oswestry功能障礙指数的变化、血小板计数、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、血栓弹力图及临床总有效率的变化、腰椎疼痛评分（VAS）、血清学指标、炎性因子的变化。结果：推拿手法联合针灸可明显改善血瘀型腰椎间盘突出症的JOA评分、Oswestry功能障碍指数及凝血状态，降低患者外周血SP、NPY、IL-1β、TNF-α水平，且具有时间依赖性。结论：推拿联合针灸可明显改善血瘀型腰椎间盘突出症症状，调节患者的高凝状态，该法具有一定的时间依赖性。

关键词 腰椎间盘突出症;血瘀型;推拿;针灸;OA Oswestry;血小板计数;凝血指标;血栓弹力图

Study on Lumbar Muscle Function and Curative Effects of Manipulation in Combination with Acupuncture on the Blood Stasis Type Lumbar Intervertebral Disc Protrusion

LI Jiangtao，QI Yu

（Orthopedics Department，Qinhuangdao Chinese Medicine Hospital，Qinhuangdao 066000，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effects of massage combined with acupuncture on blood stasis type lumbar disc herniation. Methods：A total of 100 patients with blood stasis type lumbar intervertebral disc protrusion were randomly divided into a control group （n=50） and an observation group （n=50）. The control group received simple acupuncture treatment，the observation group on the basis of the control group recieved spinal massage manipulation，both groups take 10 times as a course of treatment，2 consecutive courses of treatment. The changes of JOA score system （Japanese Orthopaedic Association Scores JOA），Oswestry dysfunction index，platelet count，plasma prothrombin time （PT），activated partial prothrombin time （APTT），thromboelastogram and clinical total effectsive rate，lumbar pain score （VAS），serological index and inflammatory factors were compared between the 2 groups before treatment，3 days and 10 days after treatment. Results：Massage manipulation combined with acupuncture could significantly improve the JOA score，Oswestry dysfunction index and blood coagulation state of blood stasis lumbar disc herniation，and reduce the levels of SP，NPY，IL-1 β and TNF-α in peripheral blood in a time-dependent manner. Conclusion：massage combined with acupuncture can obviously improve the symptoms of blood stasis lumbar disc herniation and regulate the hypercoagulable state of patients，which is time-dependent.

Keywords Protrusion of lumbar intervertebral disc;Blood stasis type;Manipulation;acupuncture;JOA;Oswestry;Platelet count coagulation index;TEG

中图分类号：R681.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.022

腰椎间盘突出症于1764年被研究人员首次报道，由于椎间盘组织的退变、受损，导致纤维环破裂，其髓核组织向正外或外侧突触，压迫相关神经而导致一系列临床症状[1]。该病是临床常见病及多发病，严重影响患者的日常活动。古籍并无腰椎间盘突出症的病名记载，其属于中医学“腰腿痛”“痹证”等范畴，《素问·痹论》一书中描述：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则不仲，在于肉则不仁”。清代许克昌、毕法两大医家合撰《外科证治全书》中指出：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”。上述条文均说明血瘀型是腰椎间盘突出症的一个重要分型，本团队通过对文献的大量学习及临床病例观察，我们亦证实血瘀型是腰椎间盘突出症发生率最高的证型，为此我们采用活血化瘀针刺及推拿方法对血瘀型腰椎间盘突出症进行治疗，并尝试用生物电理论探讨该治疗方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年12月秦皇岛市中医医院收治的血瘀型腰椎间盘突出症患者100例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组50例。观察组中男29例，女21例，年龄24～49岁，平均年龄（37.28±8.29）岁。病程1个月至2年，平均病程（17.24±6.14）月，CT或MRI证实L3-4椎间盘突出或膨隆15例，L4-5椎间盘突出或膨隆28例，L5-S1椎间盘突出或膨隆7例。对照组中男28例，女22例，年龄25～51岁，平均年龄（38.51±8.91）岁。病程1.5个月至3年，平均病程（19.01±5.92）个月，CT或MRI证实L3-4椎间盘突出或膨隆16例，L4-5椎间盘突出或膨隆29例，L5-S1椎间盘突出或膨隆5例。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1）中医诊断标准[2]：2012年中华医学会颁布的关于《中医病证诊断疗效标准》中关于血瘀型腰椎间盘突出症的诊断;2）西医诊断标准[3]：参照2011年胡有谷主编第4版《腰椎间盘突出症》中的诊断依据。

1.3 纳入标准 1）符合1.2诊断标准者;2）经影像学检查证实存在腰椎间盘突出或膨隆者;3）知情同意，能配合完成治疗疗程者。

1.4 排除标准 1）一般资料不全者;2）合并腰椎骨折、脊柱炎等其他疾病者;3）存在明显神经缺损者;4）存在心、脑、肾等脏器严重疾病者;5）精神疾病患者;6）孕妇或哺乳期妇女;7）存在晕针等不良反x应者。

1.5 脱落与剔除标准 1）中途退出治疗者;2）治疗期间出现严重并发症或不良反应者;3）随访过程中失访或自然脱落者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 对照组采用辨证取穴及随证取穴。主穴：L3-S1夹脊穴，外丘、委中、肾俞、气海俞、环跳、足三里。随证取穴：下肢放射痛位于后正中者加用足太阳膀胱经穴位，如秩边、承扶、承山、昆仑。下肢放射痛位于外侧者加用足少阳胆经穴位，如风市、足三里、丘墟、侠溪。取穴方法：参照石学敏编著第七版《针灸学》中关于穴位的定位。操作：患者采用侧卧位，穴位表面皮肤用75%乙醇消毒后使用1.5～3寸华佗牌一次性针灸针垂直于皮肤快速直刺，捻转以患者产生酸、涨麻等得气感为度，留针30 min，每10 min行针1次。

1.6.2 观察组 观察组采用辨证取穴、随证取穴联合推拿手法治疗。针刺取穴及操作方法同对照组。推拿手法如下：患者采用俯卧位，操作者利用按、揉、滚等松解手法于患者腰部及下肢患側进行推拿治疗。继而操作者双手掌根重叠，沿脊柱至腰骶部按压3次，以缓解腰背肌肉痉挛。随后操作者点压腰阳关、肾俞、环跳、承扶、委中以及阿是穴，每处穴位按压x5 min，由轻到重。随后嘱患者采用侧卧位，操作者采用腰部改良斜扳法，左右各操作1次，随后轻轻拍打腰部肌肉以松解。最后嘱患者再次俯卧位，继续用按、揉、滚、弹拨等手法由腰部至患侧坐骨神经循行区域进行推拿10 min，并热敷患处。2组均以10次为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程中间间隔3 d。

1.7 观察指标

观察比较2组患者治疗前、治疗3 d、10 d后JOA评分系统（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）、Oswestry功能障碍指数的变化、血小板计数、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）以及血栓弹力图的变化、腰椎疼痛评分（VAS）、血清学指标：疼痛P物质（SP）、神经肽Y（NPY）;炎性因子：白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）变化。

1.7.1 JOA评分系统 该评分系统最初有日本骨科协会提出，评分范围0～29分，分数越低代表腰部功能越差。JOA评分系统包括主观症状、临床体征、日常生活动作以及膀胱功能4大部分[4]。

1.7.2 Oswestry功能障碍指数 包括疼痛程度、日常生活活动能力、提物、行走、坐、睡眠、性生活、社会活动和旅行活动等10项目，总分45分，得分越高代表功能障碍越严重。

1.7.3 凝血指标及血栓弹力图 分别于治疗前、治疗3 d、治疗10 d对2组患者的凝血指标以及血栓弹力图进行检测，前日22：00嘱患者禁食，次日清晨抽取外周血10 mL，对患者的PT、APTT、血小板计数以及血栓弹力图进行检测。

1.7.4 腰椎疼痛评分 由经过培训的同一位医师，在患者入组时、治疗3 d后、治疗10 d后，采用视觉数字疼痛评分法（VAS）对患者腰椎疼痛程度进行测评，工具为一把带刻度（0～10 cm）直尺，测评前向患者讲解疼痛程度与刻度尺数字的对应关系，患者根据自身疼痛感受选择刻度尺相应的数字，此数字即为VAS评分。分别于晨起、上午11：00、下午4：00进行测评，取每日测量最高值为统计值。

1.7.5 血液学指标检测 所有患者入组时、治疗x3 d后、治疗10 d后，抽取空腹静脉血，送至理化检验室检测血清SP、NPY、IL-1β、TNF-α含量。采用日立全自动生化分析仪，试剂由伊利康生物技术有限公司提供，严格按照试剂盒说明书操作处理样品上机检测。

1.8 疗效判定标准 参考JOA评分改善率进行评价，JOA评分改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%，治愈为改善率≥85%，显效为改善率60%～84%;有效为改善率30%～59%，无效为未达到以上标准者。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.9 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后JOA和Oswestry功能障碍指数评分比较 治疗前2组患者JOA、Oswestry功能障碍指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗x3 d后2组JOA评分均有所增加，Oswestry功能障碍指数有所减少，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗10 d后，观察组JOA明显高于对照组，Oswestry功能障碍指数明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后凝血指标以及血栓弹力图比较 2组患者治疗第3天时PT、APTT、血小板计数及血栓弹力指标数值相近（P>0.05），直至治疗至第10天，2组患者上述指标均较治疗前明显改善，其中观察组优于对照组，差异有统计学意义（xP<0.05）。见表2、表3。

2.3 2组患者治疗前后VAS评分比较 2组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗3 d、10 d后VAS评分较治疗前明显降低，且观察组3 d、10 d后均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者治疗前后血液学指标比较 2组患者治疗前、治疗3 d后血清学指标SP、NPY、IL-1β、TNF-α比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗x10 d后2组患者SP、NPY、IL-1β、TNF-α均较治疗前明显降低，且观察组SP、NPY低于对照组，差异有统计学意义（xP<0.05）。见表5。

2.5 2组患者临床疗效比较 观察组患者临床总有效率为92%，对照组患者总有效率为70%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

腰椎间盘突出症与古籍中描述“腰腿痛”“痹证”等一致，早在先秦时期古代医贤即已对腰椎间盘突出症进行文字记载，《黄帝内经》认为足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、足少阴肾经发生病变时可导致腰腿痛，此外该书还从腰腿痛的分布部位、疼痛性质提出虚、寒、湿乃此病的发病原因，并从辨证论治角度阐述基本治疗原则。在对该病分型的研究中古人云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则不仲，在于肉则不仁”，又有“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人疼痛不能转侧”，由此可见血瘀是导致该病的主要病因，而在大量的现代文献研究[5-7]亦证实血瘀型是腰椎间盘突出症的一个重要分型。本研究通过对大量临床病例的收集，亦证实血瘀型确乃腰椎间盘突出症的主要证型。

針灸以起效快、操作便捷、依从性高的优势在世界范围内日益普及，而针灸镇痛效应早在砭石时期已被记载，《黄帝内经》中详细记载疼痛的病因病机、症状体征及治疗手段，并认为气血瘀阻是导致疼痛的主要原因。现代医学从分子生物学角度研究针灸的镇痛机制，发现针刺可改善局部血液循环，减少炎性渗出物的分泌，由此减少炎性物质对神经的刺激效应，松解神经根的粘连，此外针刺作用于机体后可唤醒机体自身“抗痛系统”，诱发脑啡肽神经元、脑啡肽及阿片受体的兴奋性，降低组胺、5-羟色胺等致痛物质的浓度，提高痛阈，从而实现止痛目的[8-13]。本研究选穴以“经脉所过，主治所及”为原则，以L3-S1夹脊穴，肾俞、气海俞、环跳、委中、足三里、外丘为主穴，其中肾俞、环跳、委中乃治疗腰痛之经典要穴，而夹脊穴可沟通诸经络，尤其足太阳、少阳两大经络，用于治疗瘀血型腰椎间盘突出症更彰显行气活血化瘀之功效。此外从神经根分布区域而言，夹脊穴涵盖根性分布区域及感性分布区域两大

类，刺激夹脊穴更可镇痛、调节气血、舒筋活络。本研究中主穴还包含足三里、血海、外丘三穴，足三里是调节气血的要穴，足三里乃足阳明胃经，此经多气多血之经，刺激该穴可调补气血，疏通经络。外丘属足少阳胆经之郄穴，秉着阳经郄穴止痛之原则而选用该穴。

本研究中，对照组接受单纯针刺治疗，结果显示经过3 d的干预患者的疼痛症状亦有明显改善，但在经过统计学处理后发现加用推拿手法的观察组在治疗10 d后疗效较对照组明显，治疗3 d后2组患者在JOA、Oswestry功能障碍指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在持续治疗10 d后观察组患者上述指标的改善明显优于对照组，此结果趋势在改善患者负性情绪方面具有一致性，此研究结果表明，推拿手法可充分缓解腰部局部肌肉的紧张度，促进局部血液循环，斜扳复位手法可将嵌顿或错位的腰椎椎体关节位置得以改善，加大椎间隙空间，从而促进椎间盘的回纳，减少对神经的刺激，实现止痛目的[14-16]。本研究还检测了2组患者治疗前后凝血指标、炎性因子、疼痛物质和神经传递物质。瘀血型腰椎间盘突出患者处于高凝状态，中医并无血液高凝状态的描述，但早在《黄帝内经》阶段即已将其列入“血瘀证”范畴，《灵枢》中云“若有所堕坠，……则气血凝结”[17-18]。其病因机相对较为复杂，病因病机复杂，但故疼痛不移，痛有定处，唇舌爪甲紫暗，脉涩等为其辨证要点。经治疗后2组患者的血液高宁状态得到一定程度的缓解，结果显示2组患者治疗第3天时PT、APTT、血小板计数以及血栓弹力指标数值相近（P>0.05），直至治疗至第10天，2组患者上述指标均较治疗前改善，其中观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这提示推拿联合针刺确可改善血瘀型腰椎间盘突出症患者的凝血状态。患者治疗后炎性因子、疼痛物质、神经肽均较治疗前下降，说明该治疗方案可有效改善患者的炎性状态，减轻疼痛物质及神经肽的分泌，从而改善患者的疼痛状态。

综上所述，推拿联合针灸科明显改善血瘀型腰椎间盘突出症临床症状及腰肌功能，并改善患者的凝血状态，该法具有一定的时间依赖性，值得临床x推广。

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（2018-12-31收稿 责任编辑：王杨）