改良Valsalva动作治疗阵发性室上性心动过速的疗效及影响因素分析

姚敏学 朱月兰（通讯作者）

（昆山市第一人民医院急诊医学科 江苏 昆山 215300）

阵发性室上性心动过速（PSVT）是急诊最常见的心率失常类型之一，严重者甚至可能导致血流动力学不稳及心肌损伤。Valsalva动作是最有效及和最安全的迷走神经动作，主张作为血流动力学稳定患者的一线治疗方法，但由于复转成功率相对较低，药物治疗仍是目前急诊终止PSVT发作的常用手段之一[1,2]。近期研究报道，改良Valsalva动作可显著提高手法转复率[2,3]，正逐渐被使用，本文旨在描述改良Valsalva动作在急诊终止PSVT发作的疗效及影响因素。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月—2019年3月在我院急诊就诊的PSVT患者。纳入标准：符合PSVT诊断标准，且年龄≥18岁。排除标准：无法按要求完成动作患者，血流动力学不稳定，严重高血压，心房颤动或扑动，急性心肌梗死或其他进行Valsalva动作的禁忌症（如青光眼、视网膜病变、脑动静脉畸形或晚期妊娠等）。共纳入96例患者，按照手法转复方法的不同分为标准组（55例）与改良组（41例）。进一步按照复转成功与否将改良组分为成功组（14例）与不成功组（27例）。

1.2 方法

所有患者均半卧位于抢救床（坐45°角），并进行标准监护，包括心电监护、检测血压及脉氧，开通静脉通路，常规完善12导联心电图、肌钙蛋白、电解质及NT-proBNP。

标准Valsalva动作：45°角半卧于抢救床，手持10ml注射器吹气（压力达到40mmHg），持续15s。

改良Valsalva动作：45°角半卧于抢救床，手持10ml注射器吹气（压力达到40mmHg），持续15s，然后迅速平卧并抬高下肢至45°角持续15s。

收集入组患者基线信息及生化检查结果：比较标准组与改良组患者性别、年龄、发病时间、既往室上性心动过速（SVT）史、心率、血压、血氧饱和度、基础疾病情况、肌钙蛋白、血清钾、NT-proBNP及手法转复方法的成功率。同时将改良组中成功组和不成功组上述资料进行比较，分析影响改良Valsalva动作转复成功的因素。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 标准组和改良组患者相关资料比较

两组患者一般资料、生化指标差异均无统计学意义（P＞0.05）见表1。

2.2 两种手法转复成功率比较

改良组手法转复成功率为34.1%（14/41）显著高于标准组的16.4%（9/55），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 影响改良组成功率因素分析

改良组中成功组血清钾水平（4.22±0.71）mmol/L显著高于不成功组血清钾水平（3.77±0.59）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。成功组既往SVT患病率为57.1%（8/14）显著高于不成功组的18.5%（5/27），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 标准组和改良组患者相关资料比较（±s）

表1 标准组和改良组患者相关资料比较（±s）

标准组 改良组 χ2 t P性别男[n(%)]20（36.4） 13（31.7） 0.23 0.64女[n(%)]35（63.6） 28（68.3）年龄（岁） 46.3±14.2 44.7±13.9 0.55 0.58发病时间（h） 3.4±2.2 3.1±2.3 0.65 0.52既往SVT[n(%)]16（29.1） 15（36.6） 0.60 0.44心率（次/min） 178±18.2 183±20.5 1.26 0.21收缩压（mmHg） 116±21.1 112±19.3 0.95 0.34指脉氧（%） 99±0.9 99±1.2 0.00 1.00基础疾病[n(%)]高血压 6（10.9） 5（12.2） 1.00内分泌系统 3（5.5） 2（4.9） 1.00心脑血管疾病 4（7.3） 4（9.8） 1.00肝肾疾病 1（1.8） 2（4.9） 1.00早孕 1（1.8） 0 1.00生化资料肌钙蛋白（ng/ml） 0.41±0.67 0.35±0.62 0.45 0.66血清钾（mmol/L） 3.77±0.55 3.92±0.64 1.23 0.22 NT-proBNP（ng/L） 734±431.1 801±424.7 0.76 0.45

表2 标准组与改良组转复率比较[n(%)]

表3 改良组影响成功率因素分析

3.讨论

阵发性室上性心动过速（PSVT）是急诊常见的心率失常类型之一，普通人群中发病率约为每10万人年35人[4]，按病因可分为房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT），通常表现为胸痛、心悸、气短等非特异性症状，甚至有些患者可伴有一定程度的心理障碍[5]。诸如Valsalva此类刺激迷走神经动作是血流动力学稳定的PSVT推荐一线治疗方法，但既往此类手法转复通常成功率相对较低[3]。Motamedi等[6]人研究表明标准Valsalva动作转复总成功率仅为14.8%。手法转复失败患者通常需要药物转复，首选腺苷或非二氢吡啶钙通道阻滞剂，虽然这类药物是安全、有效的，但偶尔也有严重不良反应的报道，此外，腺苷还常使得患者产生非常不愉快的用药体验[7]。改良Valsalva动作是在标准动作后迅速平卧并抬高下肢至45°角持续15s，可迅速增加了静脉回流，提高迷走神经刺激强度[8]，有研究提示可使复转成功率提升至43%[3]。本文中，改良Valsalva动作治疗急诊PSVT患者41例，转复总成功率为34.1%，显著高于标准组。

手法转复成功组血清钾水平显著高于不成功组，这可能与相对较高的血清钾浓度可以降低心肌细胞的兴奋性和传导性，从而减慢或阻滞激动折返的传导有关[9]。此外，成功组57%的患者既往合并有SVT，而不成功组只有18.5%的患者既往合并有SVT。由此看出既往SVT史也是影响手法转复成功率的相关因素之一。但需明确的是，药物治疗或电复律仍是急诊终止PSVT的有效方式之一，特别是对于手法转复失败或血流动力学不稳的患者。

长期来说，对于反复发作且有症状的SVT目前建议射频消融作为一线治疗方法，可明显改善患者生活质量及减少焦虑，目前无论AVRT还是AVNRT射频消融的成功率均大于90%，且总体并发症发生率小于3%[10]。

综上，在急诊工作中快速识别心率失常类型对确定治疗方案至关重要。改良Valsalva动作对PSVT转复率虽仅为34.1%，但简便易行，值得励临床应用。但对于反复发作且有症状的SVT应转诊至心血管内科进一步评估是否需行射频消融术进行治疗。