结节性类天疱疮一例

钱玥彤 晋红中 马东来 张涛

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科 100730

患者男，34 岁，因反复全身红斑、结节伴瘙痒11 个月，双手足背部水疱 9 个月，加重 20 d 于 2018 年 9 月 25 日就诊于我院。2017 年11 月无明显诱因躯干、四肢逐渐出现多发大小不等红斑、结节，伴剧烈瘙痒，经“复方甘草酸苷、头孢菌素类抗生素（具体不详）等”输液治疗15 d后，皮疹数量减少，瘙痒较前减轻。2018 年1 月无明显诱因躯干、四肢再次出现多发红斑、结节，双手足背部出现多发针尖至绿豆大小紧张性水疱，疱液澄清，疱不易破，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达38 ℃，于当地医院住院治疗；查血常规显示嗜酸性粒细胞 0.86 × 109/L（参考值 0.02 × 109/L ～ 0.5 × 109/L，下同），嗜酸性粒细胞比例0.124（0.005 ～ 0.05），总免疫球蛋白E（IgE）187 kU/L（0 ～ 60 kU/L）。诊断为嗜酸性粒细胞增多症及结节性痒疹，予地塞米松、雷公藤、抗组胺药物（具体剂量不详）治疗，多数红斑、结节消退，水疱干涸。出院后继续口服泼尼松30 mg/d治疗6个月，用药期间未出现新发皮损，瘙痒缓解，遂将泼尼松逐渐减量并于2018 年8 月13 日停用。2018 年9 月患者全身红斑、结节再发，面部、双手红肿、脱屑，掌跖、双上肢内侧出现大小不一紧张性水疱，双手足背部显著角化过度、皲裂，伴全身剧烈瘙痒，为明确诊断于2018 年9 月25 日收入我科病房。病程中患者一般情况可，因瘙痒夜间睡眠欠佳。2008 年曾行右侧腹股沟疝气修补术。个人史、家族史无特殊。

体检：左侧腋下可触及一淋巴结，直径约2 cm，质软，活动可，表面无红肿、破溃，境界清楚；余浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查未见明显异常。皮肤科情况：全身皮肤粗糙、干燥。颜面部肿胀，可见弥漫性红斑、脱屑，额纹较深。上背部、胸部、腹部、四肢可见多发大小不一红斑、丘疹、结节、紧张性小水疱，可见抓痕、结痂及色素沉着斑。双上肢内侧、胸腹部、双侧掌跖可见多发针尖至绿豆大小水疱，疱液清亮，尼氏征阴性，部分水疱融合。双手掌角化过度、皲裂，双手指背部可见浸润性红色肥厚斑块及鲜红糜烂面，伴有皲裂、渗出（图1）。

图1 结节性类天疱疮患者临床表现 1A：治疗前患者胸部、上肢可见多发大小不一红斑、丘疹、结节、紧张性小水疱，部分水疱融合；1B：双手指背部可见浸润性红色肥厚斑块及鲜红糜烂面，伴有皲裂、渗出图2 患者右前臂新发水疱组织病理（HE×100） 表皮下水疱形成，疱内见嗜酸性粒细胞和纤维蛋白网，真皮浅层血管周围和间质内大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润

实验室及辅助检查：血常规示白细胞10.68 × 109/L，嗜酸性粒细胞比例0.328，嗜酸性粒细胞计数3.50 × 109/L，肝肾功能未见明显异常，总IgE 166.0 kU/L。血涂片、红细胞沉降率、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗可溶性核抗原抗体谱、糖化血红蛋白、C 反应蛋白、尿便常规、便寄生虫及幼虫检查均未见异常。胸部正侧位、肝胆胰脾双肾超声及超声心动图均未见明显异常。取右前臂新发水疱处皮损行组织病理检查：表皮下水疱，疱内见嗜酸性粒细胞和纤维蛋白网，真皮浅层血管周围和间质内大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润（图2）；外周血抗BP180 抗体31 kU/L；间接免疫荧光检查示抗基底膜IgG 抗体1∶320阳性，于基底膜带呈线状沉积。

结合临床表现、组织病理及免疫荧光检查，诊断为结节性类天疱疮（pemphigoid nodularis，PN）。

治疗：予泼尼松60 mg/d，辅以抗组胺药物及补钾、补钙、护胃治疗；全身润肤，予高锰酸钾1∶8 000及中成药洗液浸浴治疗，糜烂处每日2次外用复方多黏菌素B软膏；躯干、四肢结节、双手部皮损处每日2 次外用白凡士林软膏联合卤米松乳膏封包治疗30 min。10 d 后，患者瘙痒明显缓解，未出现新发红斑、水疱，丘疹、结节较前缩小、变软，双手掌角化过度、皲裂较前明显好转，遂将泼尼松逐渐减量。治疗3 个月后，患者泼尼松减量至30 mg/d，未出现新发水疱，复查血常规示白细胞9.74 × 109/L，嗜酸性粒细胞比例0.022，嗜酸性粒细胞计数0.21×109/L，肝肾功能未见明显异常，总IgE 69.3 kU/L；抗BP180 抗体、间接免疫荧光检查均为阴性。治疗9 个月后，患者泼尼松减量至15 mg/d，无新发结节、水疱。目前正进一步随访中。

讨论PN 是大疱性类天疱疮（BP）的一种少见变异型，好发于老年女性［1］。确诊年龄较晚及存在神经系统合并症的BP患者死亡率增高［2］。临床上，PN 常同时具备结节性痒疹及BP 的表现［3］，好发于躯干、四肢，表现为丘疹、结节，伴或不伴水疱形成，瘙痒剧烈。多数患者先出现结节，数月至

数年后在结节基础上或在未受累的正常皮肤上出现水疱［3］，也有患者同时出现结节及水疱［4］，也有先出现典型BP表现而后出现结节的罕见病例报道［5］。本病患者先出现结节，数月后出现水疱。PN 实验室检查结果常见外周血嗜酸性粒细胞水平增高［1］，组织病理学表现常与结节性痒疹类似［3］，瘙痒结节处常见表皮角化过度，棘层增厚，可见假性上皮瘤样增生，真皮浅层血管周围淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润；水疱处亦可见典型的表皮下水疱形成。PN 免疫荧光检查结果与BP 相同，直接免疫荧光可见IgG 和/或C3 在基底膜带呈线状沉积［1］，同时外周血中也存在抗BP180 抗体。本病应与结节性痒疹鉴别，结节性痒疹常表现为对称分布的坚实结节，伴剧烈瘙痒，常有反复搔抓。虽然部分PN 患者病理上可出现类似结节性痒疹而非BP 的表现，但可通过免疫荧光、免疫印迹检测等进一步明确诊断。对于老年患者，出现广泛分布的丘疹、结节，伴剧烈瘙痒，局部外用强效糖皮质激素无效时，无论是否出现水疱，均应完善上述检查以明确是否为PN。

本病治疗较为困难，多数患者需要系统使用药物，但结节消退一般较慢。系统用药包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、氨苯砜、甲磺司特等，亦有米诺环素联合烟酰胺、沙利度胺或磺胺甲氧哒嗪成功治愈本病的报道［3］。本病通常对单独外用糖皮质激素反应较差，糖皮质激素封包或结节皮损内注射封闭可能有一定疗效。

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