脚踏车运动在ICU腹部术后机械通气患者加速康复中的应用

季建红，陈玉婷，赵春红，张银美，李露露，黄志东，赵云峰，王芳

外科加速康复(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的提出和临床应用，提高了外科患者术后舒适感且促进早期下床，缩短了住院时间。ICU实践工作中，术后有效镇痛镇静和早期营养比较容易落实，但部分全麻术后不能脱机拔管或伴有血流动力学不稳的患者，早期下床运动成了加速康复的难点，尤其腹部术后患者，因担心脱管、直立性低血压、切口疼痛和出血等而不敢和不愿早期下床运动[1]。目前，ICU患者床上早期康复运动开始被重视[2]，但是存在依从性低、运动效果差的问题[3]。多功能脚踏车结合机械化和智能化功能，具有能根据患者肌力水平提供个体化的运动模式和运动量的优点[4]。目前已有研究证实脚踏车运动能改善ICU机械通气患者的心肺功能、营养指标和降低谵妄发生率[5-6]，但是在ICU腹部术后机械通气患者加速康复中的研究尚未见报道。我科对脚踏车早期干预的可行性和有效性进行了研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选取2017年6月至2018年12月入我院胃肠外科、创伤外科、肝胆外科、妇产科和泌尿外科，全麻下行开腹手术、术后转入ICU的患者。纳入标准：①年龄18～65岁;②预计ICU住院时间≥4 d;③预计有创机械通气时间>3 d；④入院前能独立行走；⑤患者或家属知情，自愿参与研究；⑥意识清楚。排除标准：①下肢运动受限；②腹股沟区有特殊置管限制运动；③有COPD等慢性肺疾病病史。剔除标准：①研究中途不能耐受康复训练退出者；②病情变重，出现其他疾病，需要二次手术或者死亡者。按照随机数字法分为对照组和观察组，为避免沾染，对照组安排科室南区，观察组在北区。96例患者符合纳入标准，排除3例伴有神经系统疾病患者，剔除7例患者(1例放弃参与，6例出现病情改变)，最终86例完成研究。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 情 况 比 较

1.2 干预方法

1.2.1 基础治疗与护理 两组按照相关规范进行术后常规治疗与护理，如机械通气、营养支持[7]、镇痛镇静[8]、感染控制和维持水电酸碱平衡，并按撤机的标准[9]进行脱机筛查和自主呼吸试验。医生于患者术后24 h开始，每日根据安全筛查表评估能否早期运动(见表2)，再由康复师根据患者下肢肌力确定当日运动方式和运动量(见表3)，由ICU经康复师培训且考核合格的护士按医嘱实施。每日中午小组人员对患者进行床上坐立、床边坐立和床边站立尝试试验。

表2 早 期 运 动 安 全 筛 查 表

注：RASS评分(镇静躁动评分)[10]；BPS评分(行为疼痛评分)[11]；PEEP(呼气末正压)。

表3 运 动 方 式 和 运 动 量

1.2.2 运动方法 对照组采用常规运动方法。每次实施前调整镇静治疗至RASS评分0～1分，做好患者的沟通解释。患者准备：平卧头部抬高20～30°卧位，进食者餐前1.0 h或餐后0.5 h，理顺各管道，腹部使用弹性腹带包扎以减轻运动引起的切口牵涉痛。能配合的患者鼓励自主运动，如床上翻身、下肢等长等张运动、踝泵运动、桥式运动等，运动频次根据患者的能力而定；不能自主运动的患者进行上下肢体被动运动和腓肠肌挤捏，各关节做最大耐受范围活动，每个关节运动20次，每次约20 min，2次/d。观察组采用常规运动联合脚踏车运动方法。卧床踩踏脚踏车(康伊家公司生产，HM-005)可选模式包括被动、自动和主动抗阻运动。康复运动之前患者准备同对照组。首次使用脚踏车前与患者沟通解释，播放视频让患者了解运动方法及对康复的重要作用。脚踏车运动在传统运动前实施，以避免常规运动对患者耐力产生影响，休息1 h后再进行常规运动20 min，不耐受患者被动运动20 min。运动前放平床尾，脚踏车置床尾垫上，打开双固定支架，根据患者体位调节好合适高度，并固定底盘，将患者的下肢用毛巾包裹放于踏脚架上并且牢靠固定，使患者静止时髋关节和膝关节的弯曲度达到90°，运动时护士站床边看护，以防意外。运动前机器先运转2 min，患者做被动热身运动(15 r/min)，使其适应后再调至正式运动模式、转速和阻力要求。一般被动运动调节频率是20 r/min，自主运动和主动抗阻运动的频率根据患者的频率进行，但要求不超过30 r/min，阻力根据患者肌力和耐力逐渐增加，一般不超过4级，持续时间均为20 min，2次/d。

1.3 评价方法 早期运动实施情况：①术后48 h内实施率；②住院期间实施率；③管道脱出、外伤等不良事件发生率；④未实施或实施中断主要原因。加速康复指标：①机械通气时间；②ICU住院时间；③出科时下肢肌力(双侧均值)；④出科当日能床边坐立情况(协助或独立下床坐到床边椅上，无需人力或者支撑物扶持为合格)；⑤出科当日能床边站立情况(能独立下床站立在床边，可以人力或者支撑物扶持为合格)。进行床边坐立和站立试验时，需医护人员在场，根据患者前期运动能力充分评估后鼓励适合的患者下床，以能持续5 min为达标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据统计分析，行t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后早期康复运动实施情况比较 两组实施期间均未发生不良事件，其他指标比较，见表4。

2.2 两组加速康复指标比较 见表5。

表4 两组术后早期康复运动实施情况比较

注：*两组总例次为依据患者例数、运动开始时间和入住ICU时间计算出的理论例次。

表5 两组加速康复指标比较

3 讨论

3.1 早期运动在ICU腹部术后机械通气患者加速康复中的意义和实施障碍克服 研究认为外科腹部手术患者在皮肤切开时会释放一种促炎症介质——白细胞介素-6[12]。重症患者骨骼肌在炎症介质的作用下会明显萎缩[13]，导致不能站立和延长机械通气时间[14-15]。另外术后卧床又会减慢肠道蠕动，增加肠道和腹腔炎症介质的吸收，使腹腔压力增高并延缓切口愈合[13]。文献认为中等强度的主动和被动运动能降低炎症介质的合成与释放[13]，Lee等[16]也证实了结肠腔镜手术患者接受早期运动能减少白细胞介素-6的释放。因此，康复运动在术后患者护理中十分重要。术后加速康复的核心内容包括早期进食、有效镇痛和早期康复运动[17]。《成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南》[7]和《ICU成人疼痛、躁动和谵妄实践指南》[8]的推出，使ICU外科术后患者的疼痛管理和早期营养有效落实。而《ICU机械通气患者早期运动专家共识》[18]虽然对ICU患者提出了早期康复运动的要求，一些研究也尝试各种分级运动方案[19-20]，但是在实施中却因病情、治疗、人力和工具等原因[21]，实施一直受到阻碍[3，22]，而且ICU腹部手术患者还会因为顾虑切口疼痛、出血、裂开和引流管脱出使实施更为困难。本研究小组根据文献制定专门针对腹部术后机械通气患者早期运动的每日安全筛查表和运动方案评估表，使早期运动既能保证患者安全，又能依据患者的耐力和肌力循序渐进地选择床上脚踏车运动模式，保证患者在机械通气、镇静或者持续监测的情况下，卧床进行最大能力的肌肉和关节运动。运动中腹部采用弹性腹带固定[23]，既减少了患者的切口疼痛感，又不影响呼吸运动，还有效固定了引流管。有研究报道运动中尽管做好了充分的评估和防范工作，仍有个例的意外脱管、肢体损伤等不良事件发生[24]。本研究中两组患者在康复运动中均未发生不良事件，提示本运动方案安全性较好。

3.2 脚踏车运动能使ICU腹部术后卧床机械通气患者早期开展循序渐进的康复运动，提高患者实施依从性 文献推荐在确保患者安全前提下，应尽早实施ICU早期康复运动，以维持患者神经、肌肉和骨骼的功能[25]。Hickmann等[26]报道，对入科19 h左右的机械通气、肾脏替代和使用血管活性药患者实施主动或主动抗阻运动，实施中断仅为0.8%。目前关于脚踏车运动的早期干预时间一般在入ICU 1～3 d[5，27-28]。我科结合文献和腹部大手术患者麻醉的特点，将康复运动评估规定在术后24 h即开始，康复训练尽量在术后48 h内开始。表4显示，两组术后48 h运动患者均占80%以上，观察组虽然接受了脚踏车加常规运动两种方式，但患者48 h内实施率达到82.6%，与对照组的参与率(87.5%)比较差异无统计学意义，但观察组住院期间实施例次显著高于对照组(P<0.01)。本研究在持续供氧的情况下进行运动，最大心率设置为低于120次/min，运动时间在20～60 min，属于有氧运动范畴[29]，因观察组的运动强度和时间达到中等强度，符合中等强度有氧运动能明显提高运动者的执行功能的研究结论[30]，所以患者的依从性、积极性更强。在未实施或实施中断的主要原因中，两组差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者不愿参与占比相对低于对照组，也进一步验证了脚踏车联合传统运动能够被患者接受。

3.3 脚踏车联合传统运动能有效改善患者机械通气效果，缩短机械通气时间和住院时间 本研究主要针对的是ICU腹部术后患者下肢功能锻炼，未对上肢干预研究。因为上肢运动能促进胸肌和肋间肌的运动，从而改善呼吸功能，所以本研究前期假设两组患者机械通气时间和ICU住院天数不会存在差异性。但研究结果是观察组机械通气天数较对照组显著缩短(P<0.05)，与相关研究结果一致[2,5,20]。因抗阻运动能增加肺活量，锻炼了膈肌，较无阻力运动更能改善患者的心肺功能和运动能力[31-32]。

3.4 脚踏车联合传统运动能延缓肌肉萎缩，促进患者早期下床 表5显示，观察组出科能站立的患者不足20%，对照组只有5%，验证了ICU患者肌肉萎缩的高发生率和影响活动能力的特点[33]。观察组患者出ICU时下肢肌力、床边坐立和站立率显著高于对照组，说明脚踏车联合传统运动能延缓肌肉萎缩的发生，促进患者早期下床。研究认为抗阻运动较被动运动和自主运动更能增加骨骼肌纤维的厚度[34]，对照组手动运动和自主抗阻力运动方式不能逐步调节阻力，容易使部分患者的抗阻运动不能尽早实施或者无法实施；而且，脚踏车运动能协调两侧下肢运动，利于肌力和平衡能力的恢复。另外，患者在机械化的助力支持下，会产生积极影响，也会利于疾病恢复，所以观察组出科下肢肌力、床边坐立和站立人数显著高于对照组，Veldema 等[35]研究结果与本研究一致。

4 小结

床上脚踏车运动具有卧式踩踏、模式多样和阻力可调节的特点，解决了腹部术后机械通气患者不能下床和床上运动模式少的问题，且脚踏车操作简单安全，节奏性强，提高了患者运动的积极性。在多科协作模式下，医生严格掌握适应证、禁忌证和中断要求，护士根据康复师制定的运动方案精准实施。本研究表明脚踏车联合传统运动方法能提高术后患者下肢肌力，促进早期床边坐立和站立，减少了机械通气时间和住院时间，促进了ICU腹部术后患者加速康复。本研究的不足之处是观察组出于伦理考虑采用脚踏车运动后1 h再实施常规运动，尽管患者基本都能耐受，但增加了患者的运动时间和运动量，今后将深入研究同等时间下脚踏车运动、常规运动和联合运动的效果；另外，由于患者脱机拔管后不久便转专科治疗，能站立和步行患者很少，未对患者的下床步行能力做进一步的追踪分析。