杨霓芝治疗慢性肾病水肿经验

李晓朋　张燕媚　张蕾

摘要：杨霓芝教授根据岭南地区慢性肾病水肿患者的体质特点，结合长期治疗经验，提出“气虚血瘀湿积”是其基本病机，主张治以益气活血化湿法为主，并形成自己独具特色的临证经验——辨证分型、中西互参，本虚标实、标本兼治，益气活血、一以贯之，中正平和、精简力专。

关键词：名医经验;杨霓芝;慢性肾病;益气活血;中医疗法

中图分类号：R272.969.2    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0123-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201807172

Experience of Yang Nizhi in Treating Edema of Chronic Kidney Disease

LI Xiaopeng^1，2， ZHANG Yanmei^1，2， ZHANG Lei^2，3， Instructor： YANG Nizhi^2，3

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China;2. Second Clinical Medicine School of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China;3. Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

Abstract： According to the physical characteristics of patients with edema of chronic kidney disease in Lingnan area and long-term treatment experience， Professor Yang Nizhi proposed that “qi deficiency， blood stasis and dampness accumulation” is the basic pathogenesis of edema of chronic kidney disease， advocated to use the method of nourishing qi， promoting blood stasis and reducing dampness， and has formed unique treatment experience with her own features： syndrome differentiation and combining traditional Chinese and Western medicine， deficiency and excess and treating both principal and secondary factors， tonifying qi and promoting blood circulation and always following the principle， balanced and peaceful and reducing medicine to obtain specific efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; Yang Nizhi; chronic kidney disease; tonifying qi and promoting blood circulation; TCM therapy

廣州中医药大学杨霓芝教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事内科医疗、教学和科研工作40余年，尤其在肾内科疾病诊治造诣颇深，是岭南中医肾病内科的代表人物。杨教授禀承《内经》《难经》《景岳全书》及《医林改错》等经典理论，借鉴近现代医家的学术思想，结合自己临床实践，提出“气血之要，古今脉承;气虚血瘀，肾病之由”^[1]的慢性肾病病机学说。目前，西医治疗慢性肾病主要采用控制血压、抗凝、降脂及免疫抑制等，但对延缓肾衰效果欠佳;而中医药在改善临床症状、减轻激素及免疫抑制剂的不良反应方面疗效显著。兹将杨教授治疗慢性肾病水肿经验介绍如下，为临床相关治疗提供借鉴。

1  病因病机

本病属中医学“水肿”等范畴。杨教授认为，本病是内外因共同作用的结果，外因通过内因起作用，所谓“邪之所凑，其气必虚”，而肺、脾、肾三脏亏虚是其根本。《素问·水热穴论篇》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，《素问·至真要大论篇》“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化水谷精微和水湿，肾主水液代谢，双方相互配合，方可协调水液代谢平衡。杨教授经过多年的临床实践并结合岭南地域特点，认为本地肾性水肿基本病机为本虚标实，本虚主要指脾、肾亏虚，常累及肺脏，以肾为本，以肺为标，以脾为治水之脏，标证包括风水、湿浊、湿热和血瘀。虚与瘀贯穿疾病始终，日久耗伤正气，使正气愈虚，邪气愈盛，迁延难愈，终可发为癃闭、关格、肾衰等。

2  治疗

2.1  辨证分型，中西互参

临床上，水肿可分为阴水和阳水。阳水多由肺失宣降，脾失健运，外邪侵袭而成;阴水起病缓慢，病程较长，多因肺、脾、肾亏虚，气化不利所致。一般而言，本病可细分为湿热内蕴、水湿浸渍、阳虚水泛、脾虚湿困、风水相搏5种证型。对湿热内蕴证，法当清热利湿、活血消肿为纲，方以疏凿饮子合桃红四物汤加减;水湿浸渍证，法当健脾利湿、通阳利水为要，方以五皮饮合桃红四物汤加减;阳虚水泛证，法当温肾助阳、化气行水为主，常用阳和汤合桃红四物汤加味;脾虚湿困证，法以温阳利水、活血消肿为主，方用实脾饮合桃红四物汤加减;风水相搏证，治以疏风清热、宣肺行水为纲，方用越婢加术汤合桃红四物汤加减。

基于现代医学慢性肾病进展与肾脏功能单位的微小血管功能下降、硬化和破坏密切相关，杨教授结合水肿特点，提出动态辨证治疗思路，同时注意患者尿液检测、蛋白定量等实验室检查。临床上，蛋白质漏出过多伴肢体乏力加重者虚证多见，有时患者舌脉瘀象不显，但血脂、血液流变学指标等异常，此时需佐以活血化瘀。总之，中西医方法的融合可更加全面认识慢性肾病水肿的病理生理特点，也能有效提高临床治愈率。

2.2  本虚标实，标本兼治

杨教授认为，本病病机属虚实并见、正邪相争的一对基本矛盾，虚以肺、脾、肾虚损为主，实以湿、瘀为多，而正虚是矛盾的主要方面，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故首先应治病求本，以振奋机体抗邪能力;而邪气是主导疾病发展基本矛盾的次要方面，宜兼顾活血通络、分消化湿以治其标。此外，本病多见脾肾气虚、湿浊瘀阻证，或水湿化热而成脾肾气虚、湿热瘀阻证，甚则发展为脾肾阳虚、水湿瘀阻证。治疗上常以自擬方益气活血化湿汤加减，药用黄芪、党参、盐山萸肉、菟丝子、薏苡仁、白术、茯苓、泽兰、桃仁、丹参、桂枝、甘草。加减：湿热蕴久者，可加鱼腥草、蒲公英、白花蛇舌草、石韦、土茯苓、车前子、薏苡仁等;水肿明显者，加猪苓、泽泻、薏苡仁;血瘀明显者，加红花、三七、丹参等;阳虚明显者，加淫羊藿、杜仲、肉苁蓉、肉桂等;若失治误治，气病日久损及阴津者，宜改黄芪为太子参、山药，酌加女贞子、墨旱莲、熟地黄;腰膝酸软者，宜加枸杞子、桑寄生、杜仲、制何首乌等;肝血不足者，加阿胶、当归、白芍;蛋白尿伴肢体乏力者，加芡实、金樱子、益智仁、桑螵蛸、煅牡蛎等;纳呆者，加半夏、陈皮、砂仁等;尿毒症阶段，毒入血分，急宜解毒泻浊，常加大黄荡涤肠胃，推陈致新。

2.3  益气活血，一以贯之

《素问·调经论篇》有“人之所有者，血与气耳”，因此，气血虚损或失调是导致疾病的基本病机。杨教授临证观察发现，慢性肾病多数为气虚兼血瘀证，且贯穿病程始终，故主张以益气活血法贯穿治疗全过程。现代医学认为，慢性肾疾病大多与机体免疫功能紊乱、血流动力学异常、肾损伤等有关。这契合中医气虚血瘀的基本病机，也为益气活血法治疗慢性肾病提供佐证。杨教授认为，益气活血法可增强巨噬细胞对免疫复合物的吞噬作用，以抑制特异免疫反应;也可恢复凝血功能异常，疏通肾脏微循环，最终延缓肾组织变损，以达到遏制肾功能恶化目的。杨教授结合临床经验，创制益气活血中药复方通脉口服液，临床运用获得良好疗效^[2]。研究表明，该制剂可通过控制血糖、调节脂代谢、减少尿蛋白及改善肾血流动力学以延缓肾衰进程^[3-5]。

2.4  中正平和，精简力专

杨教授临证遵循“治虚宜平补，驱邪勿伤正”原则，主张用药宜刚柔并济，阴阳协调，切忌大辛大热、苦寒伤阴之品;其次，脾气得旺，浊阴可降，清气可升，故应顾护中焦，调理脾胃，常用健脾理气之品，且用药不宜过于滋腻，以免阻碍脾气运化。另外，杨教授临床用药强调精简力专，君臣佐使搭配合理，忌峻补猛攻，主张轻药重投，力求稳妥。

3  典型病例

患者，男，65岁，2016年10月13日就诊。2014年4月开始双下肢反复浮肿，伴尿蛋白，曾在外院间断服用泼尼松及雷公藤等药物治疗，依从性较差，现已自行停药月余，后每因外感或劳累出现双下肢或全身浮肿，肢体乏力。2016年10月15日查：肾组织病理示“不典型膜性肾病（Ⅱ～Ⅲ）”，24 h尿蛋白定量5.65 g，血肌酐80 μmol/L，血红蛋白100 g/L。尿常规示“蛋白+++，红细胞++”。刻下：双下肢重度水肿，神疲乏力，面色苍黄，口干，纳差，腰酸腰痛，尿有泡沫，大便可，舌淡有瘀斑、边有齿痕，苔薄黄，脉滑。患者现重度水肿症状，故遵循“急则治其标”原则，以西药呋塞米利水消肿治标，另以茯苓皮、石韦配以黄芪益气利水以图标本;另予益气活血之三芪口服液（广东省中医院院内制剂），该制剂是杨教授常用中成药之一，对久病不愈慢性肾病尤为有效。再以中药汤剂：黄芪20 g，当归15 g，盐山萸肉10 g，菟丝子20 g，泽兰15 g，茯苓皮15 g，石韦15 g，蒲公英15 g，桃仁5 g，甘草5 g。30剂，每日1剂，水煎服。

2016年11月17日二诊：患者双下肢浮肿减轻，神疲乏力好转，口干减轻，余症如前。复查：24 h尿蛋白定量0.729 6 g。守方改茯苓皮为30 g、石韦20 g以增强利尿消肿之力，再加芡实30 g益肾固精、丹参15 g活血通络以利水消肿，共服30剂，继续服用三芪口服液2支，每日3次。

2016年12月20日三诊：间断腰酸，纳可，余症基本同前，舌淡黯，苔薄黄，脉沉细。复查：血清白蛋白25 g/L，血肌酐62.5 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.219 g/L。守方去芡实，改黄芪30 g，加车前子15 g以益气行水;又水湿为阴邪，久滞易凝络，故加乌药15 g助气化，续服60剂，继服三芪口服液。

2017年2月22日四诊：患者稍感神疲乏力，面色淡黄，双下肢浮肿基本消退，尿泡沫减少，大便可，夜尿2～3次，舌淡红、有齿痕，苔白，脉细尺弱。复查24 h尿蛋白定量0.207 g，血清白蛋白26 g/L，血肌酐63.5 μmol/L。尿常规示：蛋白±，红细胞-。守方如前，继续服用三芪口服液。

2017年10月18日复查血肌酐基本正常，24 h尿蛋白定量减至0.5 g左右，血清白蛋白29 g/L。随访半年，患者血肌酐和尿蛋白均保持稳定。

按：慢性肾病病变隐匿缓慢，尤其早期缺乏有效治疗手段，而肾功能不同阶段患者证候有一定差别，故临证需要注意动态辨治。本案乃肾病日久，虚实夹杂，证属脾肾气虚，湿热瘀阻，治需补肾健脾、祛湿清热通络。患病日久，损耗脾肾，导致运化失调和气化失司，湿邪中阻而发为水肿。《素问·至真要大论篇》“诸湿肿满皆属于脾”，《诸病源候论》“水病者，由脾肾虚故也”，可见水肿病机主责于脾肾两虚。本案治疗正体现“益气扶正”是治疗根本。

又《临证指南医案》“久则络血，瘀气凝滞……瘀浊水液相混”，指出疾病迁延日久可入络致瘀。本案因气虚而发病，因血瘀而致迁延难愈，虚和瘀是其发展的重要因素，故治疗始终佐以益气活血之品，如黄芪、党参、丹参、泽兰、桃仁等。总之，本案治疗以原发病变为依据，以辨证论治为指导，灵活应用汤药、成药等多种剂型，并在恰当时机合理配伍西药，最终获得满意疗效。

参考文献：

[1] 王文凤.杨霓芝教授治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验总结研究[D].广州：广州中医药大学，2015.

[2] 张再康，杨霓芝，王立新，等.杨霓芝应用益气活血法治疗糖尿病肾病的学术思想探讨[J].中国中医基础医学杂志，2009，15（8）：603-604.

[3] 范萍，袁海英，祝勇軍，等.益气活血法治疗气虚血瘀型糖尿病肾病临床研究[J].中国中医急症，2009，18（3）：367-369.

[4] 侯海晶，王立新，杨霓芝.三芪口服液对糖尿病肾病大鼠肾小球足细胞及其蛋白表达的影响[J].湖北中医杂志，2012，34（6）：20-22.

[5] 范萍，郝莉，郑发春，等.通脉口服液干预实验性糖尿病肾病模型大鼠的实验研究[J].中国中医急症，2009，18（1）：93-95.

（收稿日期：2018-07-12）

（修回日期：2019-08-28;编辑：梅智胜）

基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2016年）

通讯作者：杨霓芝，E-mail：gzynz0018@163.com