外固定架辅助下微创经皮钢板内固定治疗肱骨干骨折

吴松柏,谭 伦,钟永平,代跃洪,吴学英,周卫雄,刘 锋,但东立

四肢骨干骨折微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)技术是通过对骨折闭合复位、经皮小切口固定的微创技术，较切开复位钢板固定减少了骨折部位的软组织剥离[1]，骨折愈合快。但因肱骨干解剖结构的特殊性，应用MIPPO技术治疗肱骨干骨折仍有较多困难，一是非直视下操作易损伤桡神经，二是闭合复位骨折及维持复位困难，易发生骨折延迟愈合和畸形愈合[2]。2015年12月～2017年12月，我们采用外固定架临时复位固定下MIPPO技术锁定钢板前置内固定治疗32例肱骨干骨折患者，取得了良好效果，报道如下。

图1 患者，男，47岁，左肱骨干中段骨折,行外固定架临时固定下MIPPO技术锁定钢板前置内固定 A.术前X线片，显示肱骨中段骨折；B.手术切口外观；C.术后4个月X线片，显示骨折线模糊

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：① 骨折时间>2周；② 开放骨折；③ 完全性桡神经损伤；④ 病理性骨折；⑤ 骨折线远端距离鹰嘴窝<4 cm。本组32例，男28例，女4例，年龄22～70岁。致伤原因：高处坠落伤8例，车祸伤12例，生活意外跌伤6例，运动伤4例，直接打击伤2例。肱骨骨折部位：中段27例，中下1/3处2例，中上1/3处3例。骨折AO/OTA分型：A型18例，B型13例，C型1例。合并其它部位骨折22例，合并桡神经不全损伤3例。内固定物材料：有限接触型Ⅰ型(胫骨)钢板(常州市南翔医疗器械有限公司)；材料标志：A；螺孔型式：锥型。

1.2 治疗方法患者入院后立即予以手法复位小夹板外固定、肩肘带悬吊保护，予以消肿、止痛治疗，积极治疗合并伤，并纠正全身情况，于伤后5～12 d行手术治疗。臂丛麻醉或全身麻醉下手术。患者仰卧位，上肢外展90°位，放置于侧方可透视手术台上。外固定架复位方法：助手牵引下维持肘关节60°～90°位，前臂旋后90°位，分别于肱骨近端和远端髁部自外向内通过皮肤钻入2枚克氏针(ø 3.0 mm),在钻入远端针时尽量靠近肱骨远端以避开桡神经区域，防止刺伤桡神经。透视下确认骨折复位良好后将外固定架与4枚固定针固定以维持骨折复位。确认骨折对位对线良好后，于三角肌与肱二头肌间隙处做约4.0 cm切口，钝性分离显露近段肱骨；再于肱二头肌远侧外缘做约4.0 cm切口，纵向钝性分离肱肌显露远段肱骨的前面；再沿肱骨骨膜表面，由远向近制备肌肉下隧道。取长度合适的锁定直钢板适当塑形，自远侧切口经肌肉下隧道向近侧切口插入钢板。在C臂机透视下调整钢板位置，证实钢板形状、长度和位置满意后，先后予以远近端各3枚锁定螺钉固定。取出外固定架后，被动活动肩、肘关节无异常后冲洗切口，安置引流管(条)，术后24～48 h拔除引流管(条)，逐层缝合。术后予以预防感染、止痛、消肿、营养神经(合并桡神经损伤者)等处理。术后第2天开始在医师指导下主动活动肩、肘关节。术后每月定期随访并摄X线片复查。

2 结果

术中出血量50～100 ml，手术时间50～120 min。患者均获得随访，时间6～12个月。切口均一期愈合，无医源性桡神经损伤。术前合并桡神经损伤患者均在术后2～4个月恢复。未发现内固定物松动、断裂、骨折不愈合、切口感染、肩关节撞击等并发症。患者三角肌和肱肌肌力术后均恢复到Ⅳ～Ⅴ级。术后X线片显示骨折复位均满意，其中解剖复位7例，功能复位25例。32例术后12～32周骨折均愈合，其中术后12～16周愈合3例，17～20周12例，21～24周11例，25～28周4例，29～32周2例。末次随访时瘢痕总长8.0～10.0 cm。

末次随访时，肩关节功能Neer评分：优27例，良3例，差2例；肘关节功能Mayo评分：优25例，良4例，差3例(肘关节屈曲功能部分受限)；肩关节活动度：上举145°～180° 30例、90°～144° 2例，前屈45°～90° 32例，后伸20°～40° 27例、0°～19° 5例，内收20°～40° 31例、0°～19° 1例，外旋45°～60° 26例、0°～44° 6例，内旋45°～70° 29例、0°～44° 3例；肘关节活动度：屈135°～150° 29例、90°～134° 3例，伸5°～10° 25例、0°～4° 7例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 外固定架维持骨折复位的意义肱骨骨折MIPPO技术的难点是骨折闭合复位和临时维持复位。肱骨干周围由于其肌力比较平衡，故麻醉下闭合复位比较容易，但在建立肌骨隧道和安置钢板、钻孔、置入螺钉时，骨折很容易再移位，尤其是矢状位方向上旋入螺钉时常见骨折端在冠状面上的旋转而发生成角移位。在有限的切口下，无法用复位钳临时固定，也不能实施螺钉或克氏针临时固定。依靠助手维持牵引复位并临时固定难度更大，因要求牵引力量均匀并持续较长时间，还要顺利的完成透视。所以也有人用外固定架临时复位固定[3]。本研究应用外固定架和4枚固定针组合维持骨折复位，通过肱骨4个固定点的稳定来维持骨折复位后的稳定，以防止插入钢板和置入螺钉时骨折再移位。同时，该固定架有三维方向的调节功能，可允许通过固定针反复对骨折进行复位调整，以便获得更好的复位。本组中解剖复位7例，功能复位25例，无骨折不愈合及桡神经损伤，所以本术式安全有效。

3.2本术式的注意事项① 增加了外固定架的固定，要防止固定针对桡神经的损伤。在肱骨近段由于没有重要的神经、血管，所以固定针钻入很安全。而在远段，由于桡神经位于肱骨前外侧，有伤及桡神经的可能，故在钻入远段固定针时，应尽量靠近肱骨髁部，远离桡神经区域以防止刺伤桡神经。② 手术切口应该精确定位于腋神经和桡神经的毗邻安全区域，才能避免三角肌和肱肌失去神经支配，有效暴露骨面和固定骨折。③ 任何可靠的复位、临时固定都不能代替X线透视，复位临时固定后、调整复位后、钢板螺钉固定时和固定后都需透视才能保证手术成功。④ 术中可通过外固定架加压减少折端分离，但骨外固定架的加压控制设计还需进一步研究。⑤ 当难以解剖复位骨折时，能达到功能复位即可，如有大块分离的骨折块仍需扩大暴露以复位固定骨折块，以免形成骨不愈合而导致手术失败。⑥ 肱骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术也具有明显的微创优势，但是在术后冈上肌的功能恢复方面比锁定钢板固定差[4]。⑦ 长钢板在老年肱骨干骨折中的应用，要充分考虑骨质疏松情况，锁定钢板用于合并骨质疏松的老年肱骨干骨折具有良好的疗效[5]。⑧ 由于肱骨远段呈前后扁平形状，外固定架原固定针直径太粗，容易导致局部的骨强度下降，故改用较细的克氏针钻入而维持复位。⑨ 在钻入固定针时，一定要事先避开锁定螺钉置入的区域，以防止在置入锁定螺钉时与固定针相互阻挡。