空心钉与空心钉钢板内固定治疗股骨颈骨折疗效比较

汪培涛，丁少成，曹家俊，魏学忠

股骨颈骨折是骨外科的常见病、多发病，随着人口老龄化及交通事故的增加，其发病率逐年上升。笔者对2015年8月～2018年7月我院采用空心钉或空心钉钢板内固定治疗的68例股骨颈骨折患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄<65岁，获得完整随访；② 非病理性闭合骨折；③ 伤后至入院时间12 h内。排除标准：① 年龄≥65岁，适宜行关节置换术；② 复合性外伤；③ 骨折断端明显移位。本研究共纳入68例，女32例，男36例，年龄24～62(49.9±9.5)岁。左侧32例，右侧36例。根据治疗方式分为空心钉组(37例)和空心钉钢板组(31例)。① 空心钉组：男21例，女16例，年龄24～62(49.9±8.9)岁，BMI 18.6～25.8(22.0±2.0)kg/m2，Garden Ⅱ型14例，Garden Ⅲ型23例。② 空心钉钢板组：男15例，女16例，年龄27～62(49.8±10.4)岁，BMI 18.5～25.6(22.1±1.8)kg/m2，Garden Ⅱ型18例，Garden Ⅲ型13例。两组术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者入院后完善常规检查，伤后至手术时间2～5 d。

1.2 治疗方法椎管内麻醉或全身麻醉下手术。患者仰卧位。患髋根据股骨颈前倾角大小置厚薄不同软垫，手术全程在C臂机透视下进行。先进行闭合复位。① 空心钉组：闭合复位满意后从大转子下呈倒三角置入3枚ø 2.5 mm引导克氏针，透视正、侧位均满意后，分别做3个皮肤切口(总长1.2～2.3 cm)，逐个钻孔共置入3枚ø 7.3 mm半螺纹空心钉，钉尖位于软骨下0.5～1.0 cm；不置引流，缝合。② 空心钉钢板组：闭合复位满意后沿股骨转子外侧最高点向远端做长3.6～7.2 cm切口，空心钉钢板置于股骨近端外侧；注意股骨颈前倾角度，利用锁定套筒置入3枚ø 2.5 mm引导克氏针；透视正、侧位均满意后，逐个钻孔共置入3枚ø 7.3 mm半螺纹空心锁定螺钉，钉尖位于软骨下0.5～1.0 cm；再在远端置入1枚垂直于股骨的锁定钉，置引流管1根，缝合髂筋束及皮肤。术后24 h内拔除引流管。麻醉作用消失后即开始足趾、踝泵运动及股四头肌等长练习，并保持髋关节外展位的CPM练习。术后3 d开始不对抗重力的髋膝关节功能锻炼。术后4周开始直腿抬高功能锻炼。术后3个月影像学显示骨折端愈合时开始扶双拐下地，轻负重并逐渐过渡到健侧扶单拐至随访。

2 结果

手术切口均一期愈合。切口长度、手术时间、术中出血量空心钉组均少(短)于空心钉钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者均获得随访，时间6～41(21.7±10.8)个月。骨折愈合率：术后3个月空心钉钢板组(26/31，83.87%)高于空心钉组(23/37，62.16%)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月空心钉钢板组(30/31，96.77%)高于空心钉组(32/37,86.49%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，股骨头坏死例数空心钉组(6例)多于空心钉钢板组(1例)，但差异无统计学意义(P>0.05)；股骨颈短缩例数空心钉组(14例)多于空心钉钢板组(4例)，差异有统计学意义(P<0.05)；螺钉松动、退出例数空心钉组(5例)多于空心钉钢板组(0例)，差异有统计学意义(P<0.05)；髋关节Harris评分空心钉组81～99(91.2±3.9)分低于空心钉钢板组90～96(94.0±1.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 内固定方式的选择空心钉固定骨折断端的初期稳定性欠佳，过早负重易出现螺钉松动、退出及断端位置丢失，引起股骨颈短缩、髋内翻畸形等并发症。Zlowodzki et al (2008年)发现股骨颈短缩>5 mm会严重影响行走功能。空心钉钢板对骨折断端的加压作用不及空心钉，但是空心钉钢板通过板钉锁定，形成一个类似支架的系统，将荷载传至股骨干，有效增强股骨外侧骨皮质刚度，可对股骨头提供更稳固有力的支撑，利于骨折的愈合。本研究发现，术后3个月骨折愈合率空心钉钢板组高于空心钉组，提示采用空心钉钢板内固定治疗有助于股骨颈骨折的早期愈合，支持患者尽早康复锻炼；术后6个月两组骨折愈合率比较差异无统计学意义，表明预后无显著差别。但是，本研究显示空心钉组在切口长度、手术时间、术中出血量方面较空心钉钢板组具有优势。因此，笔者认为选择内固定方式时，应结合患者的身体素质情况，有全身合并症的患者可用空心钉内固定，要求尽早康复锻炼的中青年患者可选择空心钉钢板内固定。

表1 两组手术指标比较

图1 患者，男，47岁，左股骨颈骨折(Garden Ⅱ型)，行空心钉钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折;B.术后第2天X线片，显示解剖复位，空心钉钢板支撑固定;C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊;D.术后6个月X线片，显示骨折线基本消失;E.术后12个月X线片，显示骨折线消失，股骨头未见明显坏死，股骨颈无明显短缩畸形，螺钉未见松动、退出 图2 患者，男，54岁，右股骨颈骨折(Garden Ⅱ型)，行空心钉钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折;B.术后第2天X线片，显示解剖复位，空心钉钢板支撑固定;C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊;D.术后6个月X线片，显示骨折线基本消失;E.术后12个月X线片，显示骨折线消失，股骨头未见坏死，股骨颈无短缩畸形，螺钉未见松动、退出 图3 患者，男，46岁，右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)，行空心钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折;B.术后第3天X线片，显示解剖复位，空心钉呈倒三角分布;C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊;D.术后6个月X线片，显示骨折线基本消失;E.术后12个月X线片，显示骨折线消失，股骨颈短缩，螺钉松动、退出;F.术后24个月X线片，显示骨折稳定;G.术后36个月X线片，股骨头未见坏死 图4 患者，男，40岁，右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)，行空心钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折;B.术后第2天X线片，显示解剖复位，空心钉呈倒三角分布;C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊;D.术后6个月X线片，显示骨折线消失，股骨颈短缩，螺钉松动、退出，股骨头未见坏死

3.2 术后并发症发生情况本研究中，术后6个月空心钉钢板组出现股骨颈短缩和螺钉松动、退出的例数都显著少于空心钉组，可能是因为锁定板与螺钉的锁定机制，使得其相对位置角度不可调整，可以防止术后股骨头旋转移位，对抗骨折断端剪切力，提供坚强支撑内固定。在股骨头坏死方面，两组差异无统计学意义，可能是因为继发性的股骨头坏死除了支撑不足致股骨头塌陷外仍然存在其他诱因和发病机制，如骨折类型、复位质量、年龄、关节囊内压力、负重时间等[1-3]，有待进一步深入研究。

3.3 手术要点空心钉组：① 对股骨头旋转的难复位型骨折，可以钻入1枚克氏针控制股骨头旋转帮助复位[4-5]；部分成角畸形的病例，可通过经皮撬拨完成复位[6]。② 空心钉呈倒三角形平行排列以获得最大抗扭矩特性，笔者在股骨颈前方放置2枚与股骨颈轴线平行的克氏针并结合透视，对于合理排列螺钉、寻找最佳进针点和依颈干角进钉有一定帮助。③ 慎重选取螺钉的长度，且螺钉应在透视下拧入，以保证尖顶距的同时避免螺钉尾部陷入股骨外侧皮质，必要时加用垫片。空心钉钢板组：① 牵引复位时患肢常取内收内旋位，髂胫束紧张导致显露困难，切口内对髂胫束做S形延长切开可有效减轻髂胫束张力对套筒的干扰。② 钢板安放位置是重点和难点，三角形空心钉钢板的螺钉与钢板成角度固定，且可能与股骨颈干角不一致，为获得螺钉分布的最佳角度位置，应将钢板近端紧贴转子外侧最高点下方，通过微调钢板和股骨近端外侧贴合面控制钉干角度、前倾角度和螺钉在股骨颈内的位置，可不必追求钢板与骨面的完全服帖。③ 务必经锁定套筒置入引导克氏针，先置入近股骨距引导克氏针可缩短置钉时间，钻孔及螺钉拧入应交替进行，垂直于股骨干的锁定螺钉行双皮质固定可提供更有效支撑力。

综上所述，空心钉和空心钉钢板内固定治疗股骨颈骨折均可获得较好的临床疗效，而空心钉钢板内固定能获得更加稳固的支撑，对患肢早期功能锻炼更有利。