重建钢板辅助股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折

宋锦程,王黎明,沙卫平,吴耀刚,赵科平,赵星毅

采用内固定治疗股骨转子下骨折有利于早期活动和负重，固定方法包括髓外固定和髓内固定。髓内固定具有创伤小、力学稳定性好等优势，是治疗的金标准。但仍有少数患者存在骨折不愈合、拉力螺钉(螺旋刀片)穿出股骨头、内固定断裂等问题。2015年1月～2018年6月，我科采用重建钢板辅助股骨近端髓内钉手术治疗14例股骨转子下骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 外伤导致的闭合股骨转子下骨折；② Seinsheimer分型Ⅲ～Ⅴ型；③ 随访时间≥6个月。排除标准：① 病理性骨折；② 髓腔过细。本组14 例，男8例，女6例，年龄41～92(67.9±4.4)岁。左侧5例，右侧9例。致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤3例，摔伤6例。早期合并创伤失血性休克2例；合并其它部位损伤6例：1例合并右髋臼骨折脱位、坐骨神经损伤、肋骨骨折，1例合并腰椎骨折、肋骨骨折，1例合并左锁骨骨折、双侧肋骨骨折，1例合并蛛网膜下腔出血，1例合并左眼眶、鼻骨骨折，1例合并右三踝骨折。骨折 Seinsheimer分型：ⅢA型2例，ⅢB型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型8例。伤后至手术时间为5～10(7.2±2.1)d。

1.2 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者平卧于骨科牵引床上。健侧屈髋、屈膝、外展，患侧闭合牵引。经皮顶棒或克氏针撬拨均无法达到满意复位后于骨折断端处做长约5 cm的纵向切口，复位骨折，以复位钳或克氏针维持，长斜形、螺旋形及伴有大骨块骨折可采用钢丝捆扎。于股骨大转子尖近侧2 cm处，向近端做长约3 cm的纵向切口，扪及大转子。C臂机确认进针点，置入导针，扩髓，依次置入髓内钉、拉力螺钉(螺旋刀片)，纠正肢体长度及内外旋后利用瞄准装置锁入远端锁钉，安装钉尾帽。当髓内钉置入完毕后，测试旋转稳定性。助手手术台下旋转肢体远端，术者用指腹触摸前方骨折线。如感到骨折端移动，说明存在旋转不稳定。患肢分别内旋、中立、外旋位，C臂机透视股骨近端侧位，可证实骨折端存在反常活动，此时需钢板辅助固定。显露外侧壁，置入塑形重建钢板后，两端分别旋入2～3枚螺钉固定。再次测试旋转稳定性，待骨折端反常活动消失，大量生理盐水冲洗切口。置负压引流管，依次缝合伤口。对于转子下骨折术中出血多的患者，采用自体血回输。1例Seinsheimer Ⅳ型和3例Seinsheimer Ⅴ型患者因内后侧骨缺损大，取自体髂骨植骨。

1.3 术后处理低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成。使用抗生素1～2 d，复查血常规及生化指标。术后48 h拔除引流管。术后10～12 d拆线。根据术后摄X线片复查结果鼓励患者早期进行股四头肌力量训练及髋、膝关节功能训练。

1.4 观察指标及疗效评价术后1周和术后1、3、6个月摄X线片复查，了解骨折愈合情况，观察有无内固定失败以及髋内翻畸形、再次骨折、拉力螺钉(螺旋刀片)切割股骨头及断钉发生。末次随访时根据Harris评分评价患侧髋关节功能。

2 结果

手术时间1.5～3.5(2.2±0.3)h，术中出血量100～600(307.2±30.6)ml，住院时间7～12(9.5±0.6)d。手术切口均一期愈合，无切口感染发生。14例患者获得随访，时间6～12个月。骨折均愈合，时间3～6个月。末次随访时，根据髋关节Harris评分评定患侧髋关节功能：优10例，良3例，可1例，优良率为13/14。1例发生髋部伤口脂肪液化，经积极换药治疗，伤口逐渐干燥、愈合；1例发生下肢肌间静脉血栓，经抗凝治疗后好转；2例发生患肢短缩约1 cm。无髋内翻畸形、再次骨折、拉力螺钉(螺旋刀片)切割股骨头及断钉发生。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 股骨转子下骨折重建钢板辅助固定的必要性杨洪军[1]发现，切口长度、手术时间、术中出血量、功能锻炼时间、骨折愈合时间股骨近端防旋髓内钉组均短(少)于股骨近端解剖锁定钢板组，髋关节Harris评分疗效股骨近端防旋髓内钉组优于股骨近端解剖锁定钢板组，术后并发症发生率股骨近端防旋髓内钉组明显低于股骨近端解剖锁定钢板组。刘兆杰 等[2]报道，采用微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉内固定治疗21例股骨转子下骨折，1例术后拉力螺钉穿出股骨头，1例骨折不愈合。Kennedy et al[3]报道应用头颈型髓内钉结合钢缆治疗17例股骨转子下骨折，1例骨折不愈合，其术中应用了4根钢缆。本研究中，针对一些螺旋形、长斜形及伴有大骨块的股骨转子下骨折，也采用钢丝辅助固定，但仍然存在一定的失败率。通过分析我们认为，旋转不稳定是内固定失效的主要原因，其影响因素如下：① 股骨近端髓内钉对骨折端的旋转稳定性有赖于主钉、拉力螺钉(螺旋刀片)与骨界面的有效接触。当外侧壁破损时，内固定与骨界面不能达到有效接触，股骨近端髓内钉的抗旋转作用就明显下降。如果患者同时存在内后侧缺损，股骨近端髓内钉固定的抗旋转作用就更差。② 股骨近端髓内钉长度过长时，本身旋转形变也可导致旋转不稳定。对单纯采用股骨近端髓内钉或者结合钢丝固定后仍存在旋转不稳定的患者，我们给予重建钢板辅助内固定，可有效抵抗骨折端的旋转不稳定，获得坚强内固定。

3.2 手术技巧本研究遵循先复位后固定的原则。① 骨牵引床上有限切开，使用骨固定钳、克氏针、钢丝、顶棒等维持复位。② 大转子顶点开口，置入股骨近端髓内钉并以锁钉锁定。③ 去除固定钳、克氏针等辅助固定物，检测髓内钉抗旋转稳定性：用手指触摸骨折端前方骨折线，台下助手旋转肢体，如存在旋转不稳定，指腹可感觉到骨折端移位；另外，通过台下助手内旋外旋肢体远端，C臂机分别透视，可准确发现骨折端移位情况。④ 确认存在旋转不稳定后，根据骨折线选择合适长度的重建钢板，塑形，置于股骨近端外侧壁，骨折线两端分别置入螺钉固定。有研究表明[4]，加长型股骨近端髓内钉治疗SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨转子下骨折，疗效可靠。

图1 患者，男，67岁，车祸伤，右侧股骨转子下骨折，Seinsheimer Ⅲ A型，采用重建钢板辅助股骨近端髓内钉内固定治疗 A.术前CT三维重建，显示股骨转子下骨折，内侧多枚碎骨块；B.术后1周X线片，显示骨折解剖复位，内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨痂生长丰富 图2 患者，男，41岁，车祸伤，右侧股骨转子下骨折，SeinsheimerⅤ型，采用重建钢板辅助股骨近端髓内钉内固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示右侧股骨转子下骨折，累及转子间；C.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好；D.术后1个月X线片，显示内固定位置好，少许骨痂生长；E.术后3个月X线片，显示内固定位置好，大量骨痂生长

3.3 重建钢板辅助髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的适用范围① 对于SeinsheimerⅤ型患者，骨折粉碎复杂，单纯近端髓内钉或结合钢丝固定后仍有较多患者达不到坚强内固定，存在明显的旋转不稳，容易发生骨折不愈合、内固定断裂。术中经检测存在旋转不稳定后，需辅助重建钢板增加抗旋稳定性。② 对Seinsheimer Ⅲ、Ⅳ型的患者，单纯股骨近端髓内钉或结合钢丝固定，大部分患者可达到坚强内固定，但有少部分患者还存在旋转不稳。术中髓内钉置入后，需重视检测骨折端的旋转稳定性。如存在旋转不稳，也需加用重建钢板固定。③ 外侧壁破损严重又无法通过钢丝重建的患者，可以通过重建钢板重建外侧壁。④ 股骨转子下骨折因不稳定导致内固定失效、翻修患者，更换股骨近端髓内钉时，需使用重建钢板辅助固定，增强生物力学稳定。

3.4 本研究治疗方法优、缺点及治疗效果优点： ① 重建钢板重建外侧壁，抵抗旋转应力，达到了有效稳定及早期功能锻炼的目的；② 骨折解剖复位或者接近解剖复位，缩小了骨折断端间隙，有利于骨折的愈合。缺点：① 本研究为回顾性分析，缺乏对照；② 样本量较少，仍需统计大量临床病例资料；③ 费用较高，增加了患者经济负担。本组治疗效果：手术时间平均为 2.2 h，术中出血量平均为 307.2 ml，我们分析是由于Seinsheimer Ⅴ型患者术中复位固定耗时长、出血多造成的。针对术前预估出血多的患者，我们采用术中自体血回输，减少异体血输血。手术耗时超3 h的患者，术中追加抗生素。所有患者伤口一期愈合，无感染发生。本组患者骨折均顺利愈合，无髋内翻畸形、 再次骨折、拉力螺钉(螺旋刀片)切割股骨头及断钉发生，避免了患者因内固定失效造成的二次手术的痛苦。