闭合复位顺行髓内钉固定治疗股骨干骨折

王 栋，章小军

2015年1月～2018年8月，我科采用闭合复位顺行髓内钉固定治疗40例股骨干骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组40例，男23例，女17例，年龄17～80(42.3±16.7)岁。骨折AO分型：A型4例，B型25例，C型11例。开放骨折2例，闭合骨折38例。合并伤：同侧胫腓骨骨折1例，股骨颈基底部骨折3例，肱骨骨折2例，颅脑外伤4例，胸腹外伤4例。伤后至手术时间3～15(7.6±3.4) d。

1.2 治疗方法入院后根据ATLS评分指南对患者进行评估，稳定生命体征。患肢予骨牵引、控制疼痛和预防深静脉血栓。完善术前检查，X线片测量股骨髓腔粗细及前弓弧度。全身麻醉或者椎管内麻醉下手术。患者平卧位，牵引床固定患肢，患侧髋部垫高15°。在C臂机透视下，根据骨折形态调整牵引方向和力量，恢复股骨干力线。在股骨大转子近端5 cm处切开，分离阔筋膜张肌和髋外展肌群，摸到股骨大转子，在其尖端开口，C臂机正、侧位透视确认进针点位于股骨干轴线上，插入导针。导针通过骨折区时在C臂机透视下调整导针方向，避免多次插拔导针。在导针的引导下扩髓并插入髓内钉，C臂机透视确认骨折复位情况及髓内钉直径、长度，保证患肢力线、旋转和长度的恢复。在磁力导航和瞄准器的定位下锁定远、近端锁钉。术中预防性使用抗菌药物。术后早期进行髋、膝关节活动度和下肢肌力的功能锻炼，下肢弹力袜联合药物预防深静脉血栓。

1.3 观察指标记录手术时间、术中出血量、放射线曝露时间。术后及时摄正、侧位X线片复查，观察骨折复位情况及内固定位置。术后每2周摄X线片复查骨折愈合情况，以骨折线模糊认为骨折初步愈合，骨折达到初步愈合后对髓内钉进行动力化，并逐步负重锻炼。随访期间密切观察并发症发生情况。

2 结果

手术时间50～120(85.00±19.71)min，术中出血量100～400(250.00±75.11)ml，放射线曝露时间10～50(30.00±10.44)min，术中无脂肪栓塞发生。复位后股骨干对位对线均良好。患者均获得随访，时间10～24(16.60±3.16)个月。骨折全部愈合，时间15～24(17.68±2.59)周，其中2例延迟愈合，经限制部分负重达到骨折愈合，未行二次植骨手术。切口甲级愈合38例；2例出现切口周围红肿等炎症反应，经加强换药达到乙级愈合，无切口感染发生。随访期间，患者髋、膝关节活动良好，无内固定松动、断裂，未发生下肢深静脉血栓形成、深部感染等并发症。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，51岁，车祸致右下肢疼痛肿胀伴活动受限2 h入院，股骨中上段骨折，AO分型C1型，行闭合复位顺行髓内钉固定 A.术前X线片，显示股骨中上段多段骨折，断段旋转、成角移位；B.术后X线片，显示复位良好，对位对线恢复；C.术后4个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线基本消失 图2 患者，男，56岁，车祸致左大腿肿痛畸形伴活动受限2 h入院，股骨中下段骨折，AO分型B3型，行闭合复位顺行髓内钉固定 A.术前X线片，显示股骨中下段骨折，短缩、旋转、成角移位；B.术后X线片，显示复位良好，对位对线恢复；C.术后5个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线基本消失

3 讨论

3.1 髓内钉内固定注意事项股骨干骨折通常由高能量损伤导致，可同时合并其它损伤，包括骨盆骨折、髋臼骨折、股骨颈骨折及下肢血管神经损伤等。在制定手术方案之前需确认有无上述损伤，这对于预防潜在的并发症非常重要，特别是股骨干骨折合并同侧的股骨颈隐匿性骨折。针对此类情况，我们建议行股骨颈CT检查确定股骨颈有无骨折，作为常规检查，在手术结束前，应再次透视检查确定股骨颈有无骨折，做到即使延迟诊断也不能延误治疗。

图3 患者，男，37岁，摔伤致左大腿肿痛畸形伴全身多处软组织挫伤4 h入院，股骨中上段骨折，AO分型C1型，行闭合复位顺行髓内钉固定 A.术前X线片，显示股骨中上段多段骨折，旋转、成角移位；B.术后X线片，显示复位良好，对位对线恢复；C.术后4个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线基本消失

选择髓内钉治疗时，术前应仔细阅读影像学资料，评估股骨前弓弧度和髓腔粗细，如果股骨前弓过大或异常,手术要慎重。髓腔内径对于选择适合的髓内钉非常重要，特别是年轻人和骨骼硬化者存在扩髓困难以及扩髓过程造成骨皮质进一步劈裂、主钉置入困难风险；而骨质疏松的老年患者髓腔宽大，骨折远端固定可能不牢靠，可采用阻挡螺钉技术，增强骨折的稳定性，利于提高固定的强度。

3.2 髓内钉固定治疗股骨干骨折优势① 相比于钢板的偏心固定，髓内钉通过髓腔中央，股骨承受更小的弯曲应力，整体应力更加平衡，减少了内固定失效的风险[1-2]。② 避免了肌肉的广泛剥离，软组织损伤小，术中出血少，手术时间短，术后感染率低[3]，提高手术安全性。③ 避免了骨外膜的广泛剥离，提高了骨折愈合率。研究表明[4]，髓内钉能够有效降低骨折延迟愈合或不愈合的发生率。

3.3 手术要点闭合复位有利于提高临床疗效，减少术后并发症[5]。术前充分牵引、术中牵引床调整和维持是关键，不仅能够更大程度上恢复骨折的对位对线，还能防止软组织挛缩。在顶棒、金手指、F形扳手等工具的辅助下，导针通常能顺利穿过骨折区。某些移位明显或多段骨折的患者导针置入困难，可将导针远端1 cm进行“ J ”形预弯，使导针远端碰到皮质可以弹回，在骨髓腔内起到导航的作用，或者将ø 5 mm半螺纹针作为“操纵杆”辅助导针通过骨折端；有时术者通过骨折端平面有限切开，同样能达到满意的复位。注意术中不必过分追求解剖复位而过多剥离骨膜，尽量保留骨折碎片上软组织，最大限度地保护骨折端周围血供。扩髓时，应使用软钻，术者应当尤其注意保持扩髓器的位置在股骨近端的偏内侧，以防止扩髓器突破后侧或者外侧皮质。钻头保持“高转速低推进”，防止钻头卡住，并在髓腔内前后抽动。非扩髓型髓内钉与髓腔适配困难，且容易导致感染，骨折不愈合率较高，我科通常选择扩髓型髓内钉，通过扩大髓腔增加接触，使髓内钉稳定性得到加强。顺行髓内钉操作简单，能够固定从股骨转子区到股骨髁上的全部范围，且对术后膝关节功能影响小[6]，适用于大多数患者。而术后及时的动力化也是骨折愈合的关键。根据AO原则，微动的生物力学环境更有利于粉碎性骨折的骨痂形成，早期达到二期愈合[7]。

综上所述，闭合复位顺行髓内钉固定是治疗股骨干骨折的有效方法，具有操作简单、创伤小、有利于骨折愈合的优点。