马耳他布鲁菌感染致肩关节脱位1例

赖伯勇，向孝兵

患者，女，53岁，因外伤致左肩关节疼痛伴活动受限5个月，加重半个月入院。患者2018年10月不慎摔倒后出现左肩关节轻度疼痛，休息后自行缓解;12月22日再次摔倒致左肩关节疼痛，夜间疼痛加剧，伴活动受限，休息后自行缓解;12月29日因野生动物咬伤致左手拇指红肿，无恶寒发热等不适，予以头孢克洛治疗后明显好转。2019年2月19日碰撞后再次出现左肩关节疼痛，夜间疼痛加剧，伴活动受限，外院MRI检查提示：左肩关节冈上肌部分撕裂，予以消炎止痛等处理后无明显好转。

患者于2019年3月6日来广州中医药大学第一附属医院就诊，查体：左肩关节局部无红肿发热，结节间沟压痛(+)，肩峰外侧缘压痛(+)，主被动活动明显受限，疼痛VAS评分：静止3分，活动8分。实验室检查：NEU% 76.3，LYM% 16.8，CRP 43.4 mg/L，ESR 65 mm/1 h，血常规、生化、感染组合、风湿因子等检查无明显异常。X线检查显示左肩关节脱位，手法复位失败后，于3月7日在臂丛神经麻醉下行闭合手法复位，复位无明显入臼感。术后复查CT、MRI，显示关节已复位(见图1A)，但肩关节仍剧烈疼痛，活动明显受限。3月8日无明显诱因下出现发热，体温36.3～38.8 ℃，予以对乙酰氨基酚缓释片治疗后体温恢复正常，血液结核杆菌DNA定量检测<2 500 拷贝/ml；细菌、厌氧菌培养+鉴定阴性。

3月13日在臂丛神经阻滞+全身麻醉下行左肩关节镜检+关节清理术，术中见盂肱关节内大量滑膜增生组织、冈上肌肌腱损伤(见图1B)；病理活检显示：左肩关节慢性化脓性滑膜炎。考虑肩关节存在感染，不予缝合肩袖。术后在肩前方及后方分别置入出水管和进水管，初步诊断为左肩关节感染，予庆大霉素+生理盐水和呋喃西林溶液交替持续关节腔灌注。头孢皮试显阳性，予静脉滴注克林霉素磷酸酯(0.4 mg，bid)抗感染，结合消炎止痛等对症处理。术后9 d组织细菌培养见马尔他布鲁菌生长，明确诊断为左肩关节马尔他布鲁菌感染，改口服多西环素片(0.1 g，bid)和静脉滴注庆大霉素(320 mg，qd)抗感染治疗。3月21日取关节灌洗液培养，1周后见布鲁菌感染，予联合利福平(0.45 g，qd)抗感染治疗。3月28日因漏水，予拔除进水管，维持关节引流，4月2日取关节液培养未见布鲁菌，拔除出水管。手术切口一级愈合出院，继续维持多西环素联合利福平治疗1个月。6周后复查未见感染复发征象。

图1 患者影像学资料 A.手法闭合复位左肩关节MRI，显示左肩关节已复位，肩峰下间隙增宽，约1.5 cm；左肩关节滑膜弥漫增厚，边缘骨质增生，股骨头外上方见斑片状及类圆形FST2高信号，内侧软组织见多发结节，较大者约1.2 cm×0.7 cm；肩峰下三角肌滑囊及关节间隙见积液；左冈上肌肌腱肿胀，信号增高；B.关节镜下见左肩盂肱关节内大量滑膜增生，滑膜充血水肿明显，肩峰下滑膜增生，冈上肌纵向撕裂，长度约2.5 cm，无明显回缩，余结构未见异常