庄河市居民分级诊疗及重大疾病早筛认知情况调查报告

1.中国医科大学附属第一医院 血管甲状腺外科，辽宁 沈阳 110001；2.辽宁省疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制所，辽宁 沈阳 110005；3.庄河市中心医院 医务科，辽宁 庄河 116400；4.中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院辽宁省肿瘤研究所，辽宁 沈阳 110042

引言

近年来，我国经济实力不断加强，国内医疗事业也得到了突飞猛进的发展。然而伴随着人口老龄化的进程不断加深[1]，肿瘤、心脑血管病、呼吸道疾病成为威胁居民健康最主要的慢性病。“十三五”深化医药卫生体制改革规划指出，我国要建立科学合理的分级诊疗制度[2]，实现医疗资源有机结合、上下贯通。但目前我国基层医疗机构普遍面临专业技术人才不足、医疗器械配置不合理、设备使用效率低[3]、缺乏有效监管资源共享度低等问题，无法承担起分级诊疗制度中的任务与分工。2017年庄河示范区加入“十三五”重点研发计划“辽宁省创新医疗装备区域示范应用项目”以推进基层医疗机构标准化建设，对庄河示范区分级诊疗体系建设和“健康中国2030”[4]规划实施对基层医疗机构医疗器械配置[5-6]带来的新需求，结合居民对医疗的具体需求，科学评估和确定新形势下示范区不同层级医疗机构的医疗器械配置标准，提出科学、合理、可行、符合当地实际需求的医疗器械增量配置建议。为制定有针对性、实效性的国产创新医疗器械配置方案，切实提升国产器械市场占有率提高科学依据，建立“区域医疗器械供需互动信息平台”“企业联盟供方数据库”，为国产创新医疗器械的推广应用搭建灵敏、便捷、及时、可靠的信息平台。

1 对象和方法

1.1 调查对象

走访庄河市3家社区卫生服务中心，分别为城关街道社区医疗卫生服务中心（编号91）、兴达街道卫生中心（编号92）、庄河市中心医院新华街道卫生服务中心（编号93），《居民调查问卷B》（由3个社区共同组成，编号94），共计1259名居民。

1.2 研究方法

社区采用基于人口规模排序的系统抽样。根据项目组印制的《居民调查问卷A》（分为个人基本情况、分级诊疗情况和重大疾病体检筛查情况三大部分）、《居民调查问卷B》（在问卷A的基础上增添了近期疾病就诊情况及医保补偿服务认知及满意度两部分）进行面对面、一对一的询问调查。

1.3 调查内容

调查对象基本信息，分级诊疗了解情况以及重大疾病体检筛查情况，等等。

2 结果

2.1 总体完成情况

庄河示范区定量调查已于2018年11月29日全面完成，共调查庄河市常驻居民1259人次，具体完成情况，见表1。总体完成情况良好，调查对象覆盖庄河市区及近郊居民。

2.2 调查问卷基本信息情况

本次调查表包含了姓名、性别、出生年月、婚姻状况、文化程度、职业等基本信息。调查问卷共调查男性361人次，女性为898人次。年龄分析部分，因部分居民不愿透露，在1259份问卷中具有有效年龄数据的问卷为1207份，其中受调查居民年龄最小者为20岁，最大者为89岁，平均年龄为48.16岁，主要以40岁至60岁居民较多，约占总体的44.5%（图1）。

表1 庄河示范区调查问卷完成总体情况（份数/人次）

图1 调查问卷年龄分布情况

婚姻方面，在1259份问卷中，经数据库录入后，该项有效数据为1252份，具体情况，见表2。其中未婚114人次（9.1%）、已婚1082人次（86.4%）、再婚15人次（1.2%）、离异8人次（0.6%）、丧偶33人次（2.6%），大多数为已婚人口，其中最小已婚年龄为20岁。

表2 受调查居民婚姻情况统计表

调查问卷中将教育程度划分为初中及以下、高中、中专、大专、本科、硕士及以上6个等级，各文化程度层级人数占比，详见图2。综合分析发现，受调查居民的文化程度普遍较低，文化程度主要集中于初中及以下，占总体的59.21%，而具有硕士及以上学历的人员仅占0.4%，其他层级各占比10%左右。

图2 受调查居民文化程度情况图

职业方面，本次调查问卷共设置12个现有常用的职业分类类别，具体从业情况，见表3。经数据库整理分析，在1259份调查问卷中，该项有效填写份数为1242份，占总体的98.6%。在有效问卷中，占比人数较多、比例较大的为家务及离退休人员，其占比分别为17.1%、18.5%。其他占比较高的职业还有农林牧渔水利业生产人员，占比为12.2%；商业、服务业人员，占比为12.2%；专业技术人员，占比为13.2%。而占比最少的两类为军人及学生，分别占比0.2%及0.8%。除此之外还有82人次为未就业人员，占比6.6%。

表3 受调查居民职业情况

医保方面，根据目前现有三大社会基本医疗保险[7-8]、公费医疗及商业保险统计，在1259份调查问卷中有效调查问卷数为1231份，占总体的97.8%。因该部分为可多选题，有部分居民同时参加两种或两种以上医疗保险，共计有效选择数1324个，详细情况，见表4。三大基本医疗保险中参加城镇职工基本医保共计478人（38.80%），参加城镇居民医保为208人（16.90%），新农合为427人（34.70%）。相对于基本医疗保险来说，购买商业保险的人数较少，为68人（5.50%），其中有9人为在城镇职工基本医保基础上购买了商业保险、8人在城镇居民医保基础上购买了商业保险、6人在新农合基础上购买商业保险（该部分数据为在表中给出）。另有71人（5.80%）及15人（1.20%）未参加或不清楚参加何种医保。

表4 受调查人员参加医保情况表

经济条件作为选择就诊医院的一项重要因素，调查问卷将家庭年收入划分为小于 1、1～3、3～5、5～7万及大于7万5个等级。在1259份调查问卷中，该问题有效数据为1229条，占总体的97.6%。家庭年收入主要集中于1～3万元及3～5万元两个范围，分别占比33.6%、28.3%；另有17.5%的家庭年收入不足1万元（图3）。

图3 受调查居民家庭年收入情况分布

2.3 居民分级诊疗认知情况

本部分主要针对居民对分级诊疗政策的了解及就诊意愿做了相关调查。首先我们对受调查居民患病时首选医疗机构的情况做了调查分析，分析结果，见表5。近半数人首选就诊医疗机构为三级医院，占比41.8%，其次为二级医院/县医院、社区服务中心/乡镇卫生院，分别占比为21.4%和19.9%。选择最少的为村卫生室，仅占1.7%。另外有14.3%的调查对象无法第一时间做出准确选择，其表示这一选择要视疾病严重程度等合理做出选择。

表5 受调查居民患病时首选医疗机构情况表

为进一步了解影响居民首选就诊医院的影响因素，我们针对表格（表6）中的13个因素进行了调查分析。因该问题为复选题，可选1～5个选项，就总体选择数目来看，选择数目较多的分别为医生诊疗水平（69.3%）、设备水平（45%）、服务态度好（38.3%）、疾病严重程度（29.7%）、距离较近（28.9%）。此外，我们还做了各因素在总体中的效应值，同样显示影响首选就诊医疗机构选择的因素排名前三的分别为医生诊疗水平（22.8%）；其次为设备水平（14.8%）；第三为服务态度好（12.6%）。

在分级诊疗制度认知方面，有56.4%的调查对象表示对分级诊疗政策知晓。基于现有的医疗环境，有58.5%的调查对象愿意在身体不舒服时（病情较轻时）首先选择到卫生服务中心或乡镇卫生院就诊，27.9%的调查对象在同样情况下不愿到此类基层医疗机构就诊，另有13.6%的调查对象还需视情况而定。为探求居民不愿到基层医疗机构就诊的首要原因，我们针对这部分不愿意和视情况而定的调查对象做了下图（图4）中5种因素的调查，其中56.1%的认为基层医务人员技术水平较上一级医院医务人员技术水平差是其不愿意首选基层医疗机构进行首诊的首要因素。

表6 影响患者首选就诊医疗机构的因素

图4 居民不愿到社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行首诊的原因

在“双向转诊”方面，约91.2%的调查对象近一年内没有转诊经历。当经济条件允许时，大部分调查对象更倾向于去三级医院做身体检查，尤其是需要使用中高端医疗设备部检查的项目，例如CT检查。假设基层医院检查报销比例大于上级医院，有39.6%的调查对象愿意首选于基层医院做检查，而也有34.3%的调查对象仍表示不愿意，另20%调查对象则表示首选就诊医院与医保报销比例无关。对于基层医院云平台的建成及远程诊断的架设与落实，有73.1%的调查对象表示愿意选择基层医院做检查。

2.4 重大疾病体检筛查情况

本部分内容主要针对近三年的体检情况及医疗机构的选择进行调查。约半数调查对象近三年内参加过疾病筛查或体检，其中47.9%为单位或政府组织，38.1%为自费。其中共有219名调查对象近三年内针对以下重大疾病进行检查，各疾病详细人数，见表7。有141人对宫颈癌进行检查，其中39.7%于市级医院，24.1%于县级医院，共有7人检出早期改变；共有108人对乳腺癌进行检查，42.6%于市级医院，23.1%于社区医院/乡镇卫生院，18.5%于县级医院，共有8人检出早期改变；共有77人对胃癌进行检查，其中41.6%于市级医院，共有7人检出早期改变，3人检出中晚期疾病；共有54人对肠癌进行检查，1人检出早期改变，1人检出早期疾病；共有61人对肺癌进行检查，3人检出早期改变；共有61人对COPD进行检查，5人检出早期改变，3人检出早期疾病，1人检出中晚期疾病；共有104人对心血管病进行检查，41.3%于市级医院，分别有18.3%于社区医院/乡镇卫生院及县级医院，共有15人检出早期改变，4人检出早期疾病；共有56人对脑卒中进行检查，2人检出早期改变，3人检出早期疾病，1人检出中晚期疾病。对检查质量满意度均有超过八成给出6分及以上分数，均有超过半数给出10分满分。

表7 三年内针对重大疾病体检情况（人次）

对于未来体检计划，47.1%调查对象计划在未来的1～3年对以上疾病种类进行针对性的检查，同时各疾病均有约75%的居民表示首先选择省市级医院进行检查。为探究基层医疗机构开展重点疾病筛查的可行性，了解若未来基层医院可开展上述疾病的体检筛查，是否有意愿参加及参加何病种体检的详细情况，分析见表8～9。如果县区级医院开展筛查工作，超过六成调查对象愿意参加，且参加各重大疾病筛查的比例较为均衡，未出现某类疾病高于其他疾病的情况。

表8 居民对未来在基层医院进行体检的意愿情况

表9 居民对参加未来基层医院开展重大疾病筛查的意愿情况

我们也关注到，即便未来基层医院可开展相关疾病的筛查工作，仍有40.2%的调查对象表示不愿意到基层进行体检。为此，我们针对下述几个方面原因进行调查，调查结果，见图5。结果显示，居民未来人不愿意到基层医院进行体检的原因的前三位仍为医务人员的技术水平（28.5%）、相关设备的准确性（22.3%）及检查结果的可靠性（15.8%）。

图5 居民未来仍不愿到基层医院体检的原因

3 讨论

3.1 常住居民基本情况

通过对现场调查了解的实际情况及调查问卷的整理分析发现，庄河市常驻居民年龄段偏高，60岁人群占比达24.3%，而65岁人群达到13.1%，整体趋向老龄化，这一现象与我国整体人口老龄化的趋势相一致。人口老龄化的进程不断加深，也给整个社会带来以下两个方面的影响和挑战[9]。

一方面，老龄化人口在一定程度上制约了城市经济的发展；一定程度上加大了社会负担，例如养老金费用、医疗设施费用、基本养老保险费用等；老龄化人口思维较为固化，影响了技术创新和高新产业的发展；另外老年人口也在一定程度上影响着消费结构，改变生产力方向。

另一方面，人口老龄化也给家庭伦理道德及社会稳定带来了一定的冲击。同时，就目前的情况结合数据模型分析，我国人口老龄化这一现象或将在未来进一步扩大[10]。针对这一现象及调查实际情况分析，庄河市人口老龄化态势的可能原因在于人口迁移及人口流失，这与胡锦鑫[11]曾对辽宁省人口迁移的影响因素分析相谋和，主要包括中小城市与大城市之间存在的消费差距、教育差距及医疗差距等。在医疗方面，随着年龄的增长，人体的健康水平随之变差，对于医疗服务的需求也相应增高，虽然老龄化带来了医疗费用的增加及医疗保险的支出，但张亚楠[12]认为人口老龄化并未给基本医疗保险带来明显的影响，而更多的建议我们要加强对医疗环境建设及医疗服务人员的技术水平方面进行提高，这或是改善人口老龄化与医疗服务能力之间的矛盾的关键。在教育方面，多数居民反映，更愿意让自己的孩子到更大的城市接受教育，当地多数年轻人多就读于或就职于沈阳及大连两地，因此也造成了问卷所突出的问题，大量青年人群的流失使得城市留守人群的受教育程度降低，接受新知识的方式及速度不足，这也在一定程度上影响了城市整体的发展，同样给医疗体系改革建设、医疗新政的落实带来了更大的挑战。

3.2 分级诊疗制度现状

通过上述结果综合分析，结合个人基本情况及调查时了解的情况。以保险种类为新农合为筛选条件，34.7%的调查对象选择首选医疗机构为一、二级医院，50.1%的调查对象对分级诊疗政策了解；以保险种类为社保或公费医疗为筛选条件，42.2%的调查对象选择首选医疗机构为一、二级医院，60.9%的调查对象对分级诊疗政策了解。庄河地区受调查对象有过半数人群对于分级诊疗政策有所了解且该情况城镇居民好于农村居民，但这一制度的实际落实情况却不容乐观，仅半数以下人群在实际就诊之初，能严格按照“分级诊疗制度”进行基层医疗机构进行就诊，更多的人群还是按照传统的思想和理念选择了到县医院或三级医院进行首诊。针对这一现象，我们对问卷中设计的影响居民选择首诊医院的因素进行分析，结果发现大多数居民表示在进行首诊医院选择上，他们更关心和关注集中在医务人员技术水平及医疗设备性能两个方面，这也和其他学者[13-14]的调查研究结果相似，也在某些程度上说明了，现有的基层医疗机构的建设不完善，相关设备的缺失、性能不足及医务人员的技术水平薄弱成了落实“基层首诊”“分级诊疗制度”的攻坚关键。医保政策作为居民日常寻求医疗服务的一种保障，在一定程度上刺激了患者由三级医院向一、二级医院的分流[15]，也在一定程度上促进了基层医疗机构医疗器械的配置[16-17]。但在实际调查过程中发现，大多数居民表示如果加大基层医疗机构的医保报销比例或许可使一部分人在选择就诊医院时更倾向于基层医院，这毋庸置疑是件好事，但这一切的前提在于基层医疗机构需确保与三级医疗机构在医务人员技术水平和医疗设备性能上无较大的差距，若两者存在着明显的差比时，即便医保报销比例再高也不愿选择到基层医疗机构就诊。在关于云平台的建立方面，很多调查对象不能很好地理解云平台的具体意义及作用，经过调查员的讲解介绍后，多数受调查对象表示支持并愿意到基层医院做检查，这也在一定程度上说明了，我们在创新医疗方面的宣传和普及存在相当大的不足，加大医疗创新发展的宣传力度，使更多居民了解新时代新技术的产生为我们现实生活中医疗服务能力所带来的便捷和优势成了改善现有就诊环境的一大方向。从本部分调查内容综合分析可以看出，居民对基层医疗机构表现出的怀疑、不信任，主要表现在对医务人员技术水平及诊疗设备种类完备性和性能上，成了分级诊疗政策推进的最大阻力，本项目的顺利实施可以解决部分问题，为建立科学合理的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序出一份力。

3.3 重大疾病体检及早筛情况

伴随着我国经济水平的增长、人口老龄化进程的加剧，我国中老年人的疾病谱也在发生着变化，目前心血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四大慢性病的患病率明显升高，已成为我国老年人死亡和伤残的首要原因，成为社会主要的疾病负担[18]。在我们的调查中发现，近三年内主动参加体检的人数较少，尤其是针对目前现有发病率较高的四大慢性病的体检筛查方面。在有参加过体检的居民中，大多数都为被动式体检，一般以单位或政府组织的一般体检为主，并未重点涉及慢性病的筛查。究其原因我们进行研究发现，一方面庄河市农村居民人口较多，普遍年龄较大，受教育程度低导致的体检意识薄弱；另一方面，大多数居民以农业、渔业为主要职业和经济来源，尚有大部分为家务及离退休人员，家庭年收入较少。因健康知识欠缺所导致的体检意识薄弱，认为身体健康而无进行体检的必要，加之经济条件限制（不能或不愿承担费用）成为制约居民对重大慢性疾病体检的关键因素，这也与彭兴芝等[19]的研究报道相似。在调查交流过程中，随着对所调查疾病了解情况加深，约半数人有了在未来1～3年内进行四大慢性病筛查的意愿，然而愿意选择基层医疗机构进行体检的人数明显较少，其关键考虑的因素仍在于基层医疗机构医疗人员的技术水平和相关医疗设备的准确性上。

4 结论

郝磊俊[20]研究了居民对分级诊疗制度认知度的影响因素，认为高认知度是推行分级诊疗的基础，当它成为一种“分级诊疗是可行”的态度后，才能真正地促进居民患常见病时优先选择基层医疗机构就诊。本文通过流行病学调查的方法对庄河市常驻居民对本市分级诊疗及个人重大疾病体检筛查情况的认知情况进行了调查和分析，较为全面地了解了庄河示范区现有的医疗环境，根据这一基线数据调查更好地因地制宜，制定更加符合当地实际情况的实施方案，推动国产医疗器械在基层医疗机构的投放，通过医疗器械配置和政策创新促进基层医疗的基础建设，引导和加深居民对分级诊疗制度的认识，加强居民对基层医疗机构服务能力的认可，不断优化基层就诊环境，扩大重大疾病早筛的宣传力度，从而真正地实现居民健康水平的提升。