TeamSTEPPS在结直肠癌手术患者出院准备沟通的应用

潘兰，刘东英，张振香，陈远远，赵明月

根据国家癌症中心统计数据显示，2015年我国结直肠癌医疗总花费已达207.6亿元[1]；预计到2030年，其全球疾病负担将持续增长至60%[2]。鼓励早期出院、加快床位周转、缩短住院时间，在缓解我国看病难、住院难压力的同时，也在一定程度上减轻了患者的经济负担[3]。鉴于出院准备服务在确保早期出院患者护理连续性及安全性中所起的重要作用[4]，其临床应用受到越来越多研究者的关注。然而，医护团队与患者间的沟通问题常常成为阻碍出院准备服务有效实施的关键因素[5]。未注重组织秩序、等级优先性的出院沟通，会导致护理工作紊乱、出院延迟及院外并发症等诸多不良结果[6-7]。加强临床表现和医疗安全的团队策略与工具(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety，TeamSTEPPS)由美国国防局及美国医疗研究与质量局经过25年协作、论证和实践形成，旨在培养团队成员间沟通、协作能力，改善医疗服务中的团队表现，以提高医疗质量、安全和效率[8]。研究已证实，TeamSTEPPS可有效促进团队合作及沟通交流，提高护理服务质量和患者满意度，降低医疗差错和不良事件发生率[9]。本研究借鉴TeamSTEPPS改进腹腔镜结直肠癌手术患者出院护理服务，取得较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选取2019年3～10月我院普外科符合标准的结直肠癌患者及该科室医护人员为研究对象。其中2019年3～6月收治患者48例纳入对照组，2019年7～10月收治患者49例纳入研究组。纳入标准：①确诊为结直肠腺癌，明确无实质脏器远处转移、未并存其他肿瘤；②年龄18～75岁；③择期行腹腔镜结直肠癌根治术；④知情同意自愿参加研究。排除标准：①并存严重器质性疾病；②手术不耐受伴严重并发症；③语言障碍、认知障碍或精神障碍。科室医护人员37名，其中医生12名，营养师2名，护士23名；男12名，女25名；年龄22～52(31.84±7.16)岁；工作年限 1～32年，中位数为5年。学历：大专4名，本科18名，硕士以上15名。职称：初级21名，中级9名，副高级以上7名。本研究已通过伦理委员会审核。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组实施结直肠癌手术患者出院准备服务，研究组实施TeamSTEPPS干预，TeamSTEPPS包括组建团队、明确问题、确定目标、制订内容、确定评价指标、制订实施计划、制订持续改进计划、制订沟通计划、形成及审查行动计划方案10项计划形成步骤[10]，本研究基于TeamSTEPPS的出院护理服务包括以下内容。

1.2.1.1组建团队 组建出院沟通改进团队，包括科室主任(主任医师)1名、护士长(副主任护师)1名、责任护士组长2名(主管护师)及在读研究生3名。团队管理组长由科室主任担任，负责组织和领导团队，建立人际互动、团队内协作与分配，激发团队成员积极性等；由护士长担任团队执行组长，主要负责研究整体设计，与成员共同制定出院沟通计划和流程，明确人员分工，同时对各成员具体工作进行监督；其他成员主要负责落实与执行研究计划。

1.2.1.2明确问题和目标 通过头脑风暴及文献回顾，明确出院准备过程中医护团队与患者间沟通不畅的具体原因：①患者病情或状况等与出院决策相关信息的沟通局限于各医疗层级内，而非跨学科医疗层级间，医生与护士间的信息互通存在障碍，导致频繁但未必有效的重复性沟通；②临床尚未制定针对患者出院相关的沟通流程，无计划的出院沟通导致医护团队繁忙工作与患者出院沟通时机更加难以平衡。明确干预目标为改善出院准备沟通状况，制订医护团队成员与患者出院准备沟通的模式及流程，并评价沟通改进对医护合作与患者结果的影响。

1.2.1.3实施策略 参考TeamSTEPPS针对有效沟通层面发展的工具与技巧，如SBAR(situation 状况，background 背景，assessment 评估，recommendation 建议)、交班(hand off)、主动呼叫(call-out)、回复确认(check-back)[11]等，制定并实施改善沟通的具体策略：①医护一体化早查房。科室医护早间大交班后，由各治疗组主任及护士长带领主管医生、责任护士、营养师等，到患者床边联合查房。在关注患者术后恢复情况的同时，询问及征求患者对于目前治疗、护理及出院准备情况的意见，针对现存疑惑进行解答；每日追踪患者及其照护者对出院准备服务干预主题的理解及接受程度，及时根据患者状态进行前瞻性调整及处理，由医护患三方共同确定最适宜出院时间。②SBAR床旁交接班。a.建立结直肠手术患者SBAR出院准备交接单(见样表1)。着重记录患者的出院准备情况，其中出院临床指标达标情况采用结直肠手术出院标准清单[12]进行评估；出院准备服务干预由本课题团队前期研究所制定，8个主题分别从患者手术当天至术后第7天按计划进行实施。床旁交接班时，将患者出院准备情况纳入交接班内容，交班者根据SBAR出院准备交接单具体内容，逐一向接班者详细讲解患者目前出院准备状态、背景、评估及建议。b.规范SBAR交接班语言。在使用SBAR出院准备交接单进行床旁交接时，对各班交班者进行标准化语言交流培训，使用简洁、客观的专业性语言，交班内容相对固定且有序，交班过程无中断或平行对话，在交班完成后可对相关内容进行沟通反馈，提高交接班信息的准确性。③完善流程。根据医护团队与患者沟通时机节点，完善患者出院准备关键环节沟通流程，见图1。

样表1 结直肠癌手术患者SBAR出院准备交接单

图1 结直肠手术患者出院准备关键环节沟通流程

1.2.1.4持续改进 研究团队定期开展组间交流反馈，总结、归纳出院沟通模式及流程实施仍存的问题，加强对医护一体化早查房及SBAR床旁交接班质量及效果的监控，包括各团队成员配合情况、患者及其照护者参与情况、SBAR出院准备交接单使用情况等。根据监测及反馈结果进行分析，提出相应改进或优化策略，动态追踪评价优化后实施效果，持续护理质量改进。

1.2.2评价方法 ①患者满意度。采用林燕平等[13]汉化版患者床边交班感知量表(Patient Views on Nursing Care with the Implementation of Bedside Report，PVNC-BR)进行评估，中文版PVNC-BR包含17个条目，分属互动性交班(6个条目)、尊重与倾听(4个条目)和协调交班(7个条目)3个维度，采用Likert 5 级评分法，从“非常不好”到“非常好”分别计1～5分；得分越高，患者对床边交班感知越好，满意度越高。该量表具有较好的信度与效度，总量表Cronbach′s α系数为0.821，内部相关系数为0.679～0.789，重测信度为0.879。量表资料由3名在读研究生于术前1 d、出院前1 d进行收集。②医护合作情况。采用陈静等[14]修订版医护合作量表(Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS)进行评估，此量表分为3个维度，分别为患者信息的交流(8个条目)、共同参与治疗或护理的决策过程(10个条目)及护士和医生的关系(3个条目)，共计21个条目。采用Likert 5 级评分法计分，1～5分代表“从不如此～总是如此”，得分越高，表示合作状况越好。中文版NPCS总量表及各维度Cronbach′s α系数在0.808～0.949，重测信度为0.676～0.873，具有良好信效度。由3名在读研究生于改进前及改进后4个月对同一组医护人员进行资料收集。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，行χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组改进前后患者床边交班感知得分比较 见表2。

表2 两组改进前后患者床边交班感知得分比较 分，

2.2改进前后医护合作得分比较 见表3。

表3 改进前后医护合作得分比较 分，

3 讨论

3.1基于TeamSTEPPS的出院准备沟通能有效提升患者满意度 美国医疗研究与质量局提出的IDEAL(include包含，discuss讨论，educate宣教，assess评估，listen倾听)出院计划，强调出院沟通中患者及其照护者参与的重要性，提出以患者和家庭为中心护理的核心内容为尊重、信息共享、参与及协作[15]。根据本研究得分情况可知，出院准备沟通改进有利于增强互动性交流、尊重与倾听、协调交班及满意度。沟通模式及流程改进一直作为研究者确保出院沟通质量及患者预后的关注重点，在为医护患三方提供有效沟通机会及保证有关患者日常治疗与护理信息连续性及共享性的同时，也增强患者参与制定护理计划及分享期望的积极性[16]。本研究在TeamSTEPPS行动计划指南的指导下，改进出院准备沟通计划，确保患者在交接班、医护查房及出院准备服务干预等关键环节中的参与度，患者及其照护者被积极纳入到病情讨论和反馈中，使其能动态了解出院临床指标达标情况及出院准备服务主题干预情况等与出院准备相关信息。由于知情度及参与度增加，最终提升了患者对于所获得护理服务的满意度。张雪静等[17]在TeamSTEPPS 模型指导下，构建肺部延伸护理模式，通过及时了解患者反馈，帮助患者及其家属尽快适应环境，提高了患者对护理工作的认可度及满意度。Kaito[18]研究表明，TeamSTEPPS可通过强化团队间共享思维、持续监控团队活动、完善沟通方式，减少医疗差错、提升患者结果和满意度。本研究根据循证证据[19-20]，针对性改进床旁交接班形式，制定结直肠手术患者SBAR出院准备交接单，进一步改善护患关系，提升患者满意度。严娟等[21]的研究也肯定了基于SBAR沟通模式构建标准化护理交接班模式的应用及推广价值，通过转变对服务对象沟通的方式和方法，满足患者客观和潜在需求，深层次提高了患者的满意度。

3.2基于TeamSTEPPS的出院准备沟通能有效改善医护人员合作情况 本研究结果显示，实施出院准备沟通计划能有效改善医护团队合作情况，增强医护关系、共同参与治疗或护理决策过程及有关患者信息交流，与Opper等[22]的研究结果相一致。TeamSTEPPS作为促进医疗团队合作与患者安全的培训项目被引入到国内[9]，本研究在其系统设计方法指导下，形成医护一体化早查房及SBAR床旁交接班模式，完善出院准备关键环节和流程，使医护协作能在标准化流程下进行，避免医护患之间不必要的重复性沟通，也增加了医护团队对患者出院准备状况的预见性评估和评判性思维，从而提高医护协作效率。Tibbs等[23]运用TeamSTEPPS优化妇科手术流程，通过错开使用手术室，缩短手术转台时间，有效促进了医护间沟通交流和合作关系。Obenrader等[24]通过将标准化TeamSTEPPS培训中语言与工具和医院政策与文化相融合，有效改善团队成员对团队沟通和合作的理解和态度，从而提升了合作效率，也使沟通改进具有可持续性。此外，医护一体化查房模式改变医护间原有的“主导-从属”关系，医护间能有效分享患者病情或状况等相关信息，共同协商与制订患者治疗与护理计划，使双方关系更加融洽，团队凝聚力更加深厚[25]。

4 小结

本研究基于TeamSTEPPS改进的出院准备沟通模式及流程，改善出院准备服务团队间的沟通合作关系，提高了腹腔镜结直肠癌手术患者的满意度。今后将对如何通过标准化TeamSTEPPS课程培训，构建以循证为基础的、符合医疗服务需求的促进医疗团队合作及患者安全项目进行进一步探讨。