基于Kano模型的PICU危重患儿家属需求调查

杨芳，贺琳晰，赵璠，周明杨，富园园，柏荣桧

儿科重症监护病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)是疑难、危重患儿的集中收治病房，实施无陪护管理。随着以家庭为中心的护理理念全面贯彻执行，护士除了把工作重心放在护理患儿上，还需要重视患儿家属的需求，发掘家庭在应对患儿疾病过程中的角色功能及积极作用。有研究指出，危重患儿家属需求包括：病情保证、亲近患者的需求、获取信息、家属自身的舒适、医护人员的支持5个维度[1]，但临床护理工作中落实以患儿家庭为中心的护理措施不能盲目的从5个维度所有条目着手。本研究应用Kano模型将45个条目以魅力需求(Attractive Quality,A)、必备需求(Must-be Quality,M)、期望需求(One-dimensional Quality,O)、无差异需求(Indifferent Quality,I)进行属性划分，并以优势区、待改进区、次要改进区及维持区进行划分，根据对患儿家属的调查结果，分析PICU患儿家属需求属性，依此规划医护人员重点改善的工作内容，为改进危重患儿以家庭为中心护理服务措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法选取2019年7～10月我院PICU危重患儿家属为研究对象。纳入标准：①患儿入住PICU 24 h以内，小儿危重症评分(Pediatric Critical Score,PCIS)70～90分；②家属年龄≥18岁，为患儿直系亲属且照护时间>50%，无交流障碍。排除标准：①患儿家属既往精神疾病病史或存在心理、认知功能障碍；②家庭有其他应激事件。本研究通过我院伦理委员会审核，患儿家属均自愿参与本研究。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表。自行设计，患儿部分包括年龄、性别、是否为独生子女、是否首次住院。家属部分包括性别、年龄、与患儿关系、居住地、婚姻状况、文化程度、职业、住院费用情况、具有育儿经验及具有照顾患病儿童的经验情况。②Kano模型危重患儿家属需求量表。依据危重患者家属需求量表(Critical Care Family Needs Inventory，CCFNI)中文版[1]设计，CCFNI中文版共包含5个维度、45个条目。对此45个条目的需求均采取正向、反向两种提问方式，按照Kano模型属性分类方法，根据患儿家属正向提问及反向提问的回答结果获得该需求的属性。如需求R，正向提问为“若在护理服务中需求R得到满足，那么您的感觉是？”反向提问为“若在护理服务中需求R不能得到满足，那么您的感觉是？”回答均为“不满意”“可以忍受”“无所谓”“应该如此”“满意”。若正向提问时回答“满意”，反向提问时回答为“应该如此”“无所谓”“可以忍受”则其属性为A，代表魅力需求；正向提问时回答“应该如此”“无所谓”“可以忍受”，反向提问时回答为“不满意”则其属性为M，代表必备需求；正向提问时回答“满意”，反向提问时回答为“不满意”则其属性为O，代表期望需求；正向提问时回答“应该如此”“无所谓”“可以忍受”，反向提问时回答仍为“应该如此”“无所谓”“可以忍受”则其属性为I，代表无差异需求。根据45个条目的属性计算满意度和重要度绘制基于Kano模型的危重患儿家属需求矩阵。满意度和重要度计算方法：满意度=(A+O)/(A+O+M+I)，重要度=(M+O)/(A+O+M+I)。满意度指标越接近100%表示该项对患儿家属满意度影响越大，重要度指标越接近100% 则说明该项对患儿家属重要度影响越大。选取30例患儿家属进行预实验调查，量表Cronbach′s α系数为0.979。

1.2.2调查方法 由主治医生于患儿入住PICU 24 h内进行小儿危重症评分，研究者对家属发放调查问卷，20 min内填写完毕，填写过程中有疑问由研究者进行解答。共调查162名PICU患儿家属，回收有效问卷150份，有效回收率为92.59%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析，运用Kano二维属性归类方法分析需求属性。

2 结果

2.1患儿及其家属一般资料 ①患儿：男90例，女60例；年龄0.5～14(3.22±1.77)岁，其中0.5～岁73例，1～岁29例， 4～岁19例，7～14岁29例；独生子女54例；首次住院65例。②患儿家属：男52人，女98人；年龄21～60(31.89±6.97)岁，其中21～岁56人，31～岁77人，41～岁12人，51～60岁5人；患儿父母140人，亲属10人；居住在农村55人，城镇95人；有配偶147人，无3人；文化程度初中以下57人，高中/中专22人，大专35人，本科以上36人；在职87人，非在职63人；住院费用由医保支付102人，自费48人；有育儿经验61人，有照顾患儿经验74人。

2.2患儿家属需求条目的Kano属性 ①病情保证维度，O(期望需求)5个，I(无差异需求)2个；②亲近患儿的需求，O(期望需求)5个，M(必备需求)3个，I(无差异需求)2个；③获取信息，O(期望需求)3个，M(必备需求)4个，I(无差异需求)2个；④家属自身的舒适，O(期望需求)1个，A(魅力需求)3个，I(无差异需求)2个；⑤医护人员的支持，O(期望需求)1个，M(必备需求)2个，A(魅力需求)11个，I(无差异需求)1个，具体见表1。

2.3患儿家属需求Kano属性所属维度 PICU危重患儿家属需求总条目45个，A(魅力需求)共14个(14/45，31.11%)，分别为：家属自身的舒适3个，医护人员的支持11个。M(必备需求)共9个(9/45，20.00%)，分别为：亲近患儿的需求3个，获取信息4个，医护人员的支持2个。O(期望需求)共14个(14/45，31.11%)，分别为：病情保证5个，亲近患儿的需求4个，获取信息3个，家属自身的舒适1个，医护人员的支持1个。I(无差异需求)共8个(8/45，17.78%)，分别为：病情保证2个，亲近患儿的需求2个，获取信息1个，家属自身的舒适2个，医护人员的支持1个。

2.4基于Kano模型的危重患儿家属需求矩阵 根据患儿家属需求的满意度和重要度结果绘制矩阵图，横坐标为满意度，纵坐标为重要度。其中在第一象限(优势区)的有：病情保证需求中条目1、17、35、42、43，亲近患儿的需求中条目36、40、41，获取信息的需求中条目3、16、19，主要为O(期望需求)共11个条目(11/14，78.57%)。第二象限(待改进区)：亲近患儿的需求中条目29、39、44，获取信息的需求中条目11、13、15、38，医护人员支持的需求中条目2、9，均为M(必备需求)9个(9/9，100%)。第三象限(次要改进区)：病情保证需求中条目5、14，亲近患儿的需求中条目6、10、45，获取信息的需求中条目4，家属自身舒适的需求中条目20、32，医护人员的支持需求中条目26、31、37，其中主要为I(无差异需求)条目8个(8/8，100%)，其次O(期望需求)条目2个(2/14，14.29%)，A(魅力需求)条目1个(1/14，7.14%)。第四象限(维持区)：家属自身舒适的需求中条目8、21、23、28，医护人员的支持需求中条目7、12、18、22、24、25、27、30、33、34，其中O(期望需求)条目1个(1/14，7.14%)，主要为A(魅力需求)条目13个(13/14，92.86%)。见图1。

3 讨论

患儿在PICU接受治疗不仅给家属带来巨大的压力, 更使整个家庭陷入危机。在对危重患儿护理的同时，家属也需要医护人员的关心和照顾[2]。患儿家属身心健康是为患儿提供支持的前提, 也是影响患儿救治与康复的重要因素[3]。本研究应用Kano模型，对危重患儿家属需求属性及区域进行分析界定，以切实了解患儿家属的需求，使护士能够从其需求出发制定和落实以家庭为中心的护理措施，提升患儿治疗与护理的效果, 从而提高患儿及家属满意度[4-5]。

表1 PICU危重患儿家属需求属性(n=150)

3.1期望需求 本研究结果显示，期望需求是对危重患儿家属满意度与重要度影响均最大的需求。文献报道，PICU患儿家长需求处于较高水平[6]。患儿入住PICU后,其家属便处于强烈应激状态，从而产生各方面的需求，然而这些需求并非同等重要。基于Kano模型，患儿家属期望需求内条目所属维度主要包括病情保证需求、亲近患儿需求、获取信息需求，这与夏幸阁等[7]对先天性心脏病患儿父母的需求调查结果一致。其中，病情保证需求中能知道有关病情进展的具体情况，亲近患儿需求中当病情变化时能有人打电话通知家人、每天都能得到有关患儿病情的消息，获取信息需求中了解患儿正在接受的治疗，4个条目的重要度均在0.85以上。这可能与PICU收治的患儿病情危重，且在无陪护管理制度下，患儿家属不能亲自看见患儿的病情变化及治疗经过，在保证患儿得到有效救治的基础上渴望通过各种方式获得信息有关。研究显示矩阵图的第一象限(优势区)共11个条目，均为期望需求。因此，期望需求是危重患儿家属认为满意度与重要度最高的需求。期望需求主要包括：在患儿入住PICU过程中，家属渴望患儿得到最佳救治，每天能与医生进行交流，每天都能得到患儿病情的消息；清楚患儿目前接受的治疗，以及有关患儿病情进展的情况；当患儿病情变化时能够电话通知，医护人员与患儿家属沟通及对其问题的解答能够通俗易懂，能让患儿家属了解患儿的预后结果；希望探视时间准时开放，感受到医护人员对患儿的关心。在以往的国内外研究中，“病情保证”为ICU患儿家属的首要需求[8-10]。然而，由于PICU工作繁忙，医护人员与患儿家属沟通时间有限，在信息化医院快速发展的今天，医院管理者可考虑借助信息化手段及时将患儿的疾病信息、检验结果及健康宣教等内容推送至患儿家属，以提高医护人员工作效率，满足PICU患儿家属需求。

图1 危重患儿家属需求满意度和重要度结果的象限分布

3.2必备需求 本研究结果显示，必备需求是对危重患儿家属重要度影响大但对满意度影响较小的需求。基于Kano模型，患儿家属必备需求内条目所属维度包括亲近患儿、获取信息、医护人员支持。其中亲近患儿的需求中当患儿的治疗方案将有变化时医护人员能告知我，获取信息需求维度中清楚患儿进行特殊治疗的目的，医护人员的支持维度中医护人员教给我一些关于ICU内床边护理需要注意的事项，3个条目的重要度均最高(0.81)，可见患儿家属需要医护人员能够更加亲近患儿，了解并结合患儿的具体情况多向家属讲解患儿治疗方案的调整，并能让他们充分了解患儿的治疗目的、护士在护理患儿时的主要内容及注意事项。此外，本研究中必备需求9个条目均位于矩阵图的待改进区。必备需求主要包括：在沟通方面，入PICU前了解PICU的情况，希望尽量固定护士与患儿家属进行沟通，当患儿的治疗方案有变化时及时告知，特殊治疗的目的；在探视方面，能够经常探视患儿，医护人员讲解患儿床边护理注意事项，能亲自照顾患儿；病房管理方面，能够了解工作人员的职责，清楚负责患儿治疗及护理人员的资质。因此，PICU患儿家属在患儿入PICU前，护士为其介绍PICU的有关情况，并告知PICU中哪种工作人员能提供给患儿家属哪种信息，以及负责治疗和护理患儿的医护人员职称与经验水平等；每天由相对固定的护士与其交流，为其讲解患儿的特殊治疗目的，在患儿治疗方案有变化时及时告知患儿家属，对床边护理知识及注意事项进行宣教，帮助其能尽早亲自照顾患儿。

3.3魅力需求 本研究结果显示，魅力需求是对危重患儿家属满意度影响大但对重要度影响较小的需求。基于Kano模型，患儿家属魅力需求包括家属自身的舒适、医护人员支持。其中医护人员支持的需求中希望能和ICU医护人员谈论我的不良情绪，诸如负罪感、生气等；希望随时可以得到朋友的帮助；医护人员不回避病情，能与我谈论患儿有医治无效死亡的可能；希望有医护人员关心家属的健康；4个条目的重要度均在0.4以上，可见患儿家属渴望得到医护人员的支持。在一项对200名PICU患儿家属的调查中显示，绝大部分PICU采取封闭式管理模式和集中探视制度，患儿家属有强烈的恐惧、担心和焦虑感，患儿家属最需要的是患儿病情保证的需求，其次是获取信息的需求，而与自身相关的需求等则认为相对不重要[11]。在实施无陪护管理的PICU，患儿家属能够与医护人员进行沟通的时间有限，在沟通中谈话的内容也主要以患儿的病情、治疗、护理为主，家属很难有机会向医护人员倾诉自身需求。而研究显示PICU患儿家属存在各种各样的心理问题，焦虑是其中最重要的问题之一[12]。患儿家属可能为了凸显出对患儿“病情保证”“亲近患儿的需求”以及“获取信息”的需求而有意弱化自身舒适需求以及医护人员对其支持需求的重要性。本研究中魅力需求共14个条目，除希望与其他亲属一起探视为次要改进区条目外，其他均位于矩阵图的维持区。魅力需求中，危重患儿家属希望在家属休息室设有电话，在医院有可以独处的地方，允许宗教人员、心理医生等为患儿提供心理安慰，有医护人员关心家属的健康，能有人帮助解决患儿住院费用问题，能随时得到朋友帮助，能允许有时大声哭叫。建议在细化落实以患儿家庭为中心的护理措施中，PICU可根据自身实力在医院设施方面、PICU管理制度方面、情感方面进行建设与改革，在满足必备需求、期望需求的基础上，落实魅力需求的满足措施以提升PICU人性化护理品质，打造危重患儿及家属的优质护理品牌。

综上所述，在对患儿的护理服务过程中，需从护理服务和需求层次的分析出发，有针对性地采取相应的措施改进服务[13]。本研究应用Kano模型对PICU患儿家属的需求进行分析，可为临床实施基于以家庭为中心的护理措施提供参考。