叙事教学在本科精神科护理学课程中的应用

黄皓莲，钱瑞莲，张燕红，吕文君，徐柳柳，陈兆红，高颖，蔡琴，袁京梅，袁雪娇

精神科护理学由于所涉及的概念、症状比较抽象，没有躯体疾病表现出的客观阳性体征或实验室结果，常导致学生对其缺乏形象、深刻的认识，在学习过程中存在对知识的理解和记忆困难[1-2]。随着人们健康意识的增强，社会对人性化护理服务需求以及护理人员人文关怀能力的要求都不断提高，尤其是精神病患者，受病情的影响，语言、行为常常不能自控，意外事件无法预知，更加需要护理人员在扎实专业知识的基础上为患者提供人文关怀。叙事教学通过分享、解释和讨论教师与学生在护理教育中的共同经历，不但能使抽象概念具体化，易于学生对理论知识的理解，还能加深学生对人文关怀的体验，促进人文关怀能力的提高[3]。本研究将叙事教学应用在护理本科生精神科护理学理论课教学，取得较好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 按照学校开学时的随机分组方案(9个班级按照1～3班、4～6班、7～9班分为3个大班集中授课)，采取整群抽样法，选择2018年2～5月某医学高等学校护理学院2016级全日制护理学专业学习精神科护理学的4～9班学生作为研究组，将1～3班学生作为对照组。研究组男生27名，女生161名；年龄18～23(20.32±0.84)岁。对照组男生20名，女生83名，年龄18～23(20.26±1.06)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教学方法

精神科护理学课程安排在本科阶段的第2学年第2学期，均选用徐国彬主编的《精神科护理学》[1]为教材。理论课内容主要包括：精神疾病基本知识、精神科护理基本技能、精神障碍患者危急状态的防范与护理、精神分裂症患者护理、情感障碍患者护理、儿童及青少年精神障碍患者护理等，共21学时，均由我院临床护理教研室教师授课。对照组按教学计划采用常规方法授课，研究组采用叙事教学法授课，具体如下。

1.2.1.1叙事教学培训 对全体教师进行叙事教学相关培训，内容包括叙事教学的目的、步骤和方法等。教师通过文献评估及集中讨论后，精选3本书籍深入阅读和体验，分别是《叙述学：叙事理论导论(第3版)》[4]、《社会科学研究中的叙事》[5]、《课堂教学叙事研究：理论与实践》[6]。课题组定期组织交流、讨论，分享收获、体会。此外，教研室还随机抽查一些课程进行试讲和点评，促进教师在体会新角色的同时不断改进、提升。

1.2.1.2教学准备 ①教学素材。教学素材主要由研究组成员编制与实施，教研室负责统一审核。精神科护理教研室所有授课教师按照教学大纲要求设计教学素材，其中原创性素材占比不低于80%。由教研室初筛后，研究组教师再次集中筛选素材，并编写详细内容。审核通过后，选择性制作视频、图片，剪切电影、音乐，准备角色互换时所需道具、物品等。罗列素材中所有启发讨论的问题。拟定标准化病人培训计划，制定标准化病人考核标准，招募6名在精神科工作的临时护士作为标准化病人，以便教师在授课时通过与标准化病人的互动，更形象地呈现临床真实素材。②教学教案。根据高晨晨等[3]设计的叙事护理教学系统选择素材、设计教学，呈现素材、创设情境，启发讨论、共情体验，引导反思、分享感悟，拓展延伸、躬行实践5个步骤组织所有教师统一备课，书写精神科护理叙事教学的教案，做到教学内容和形式的一致性。③学生转变学习理念。课程负责教师提前至少1周将叙事教学的上课理念、方式、课前准备要求以及需要自学的内容等上传至学习委员邮箱，由各班学委确保传达到每位学生。

1.2.1.3教学实施 本研究的叙事教学主要分为6步：第1步，复习上一章内容。第2步，提出与本节课教学内容相关的问题。通过问题，勾起学生回忆，进而引出本次课教学目标。第3步，呈现素材。教师通过播放剪辑的电影、制作的视频、拍摄的照片等教学素材或者与标准化病人现场模拟临床场景，帮助学生身临其境地感受、理解患者(课堂上教师播放的电影、提到的书籍等，课前均已将完整版上传至学委的共享邮箱)。第4步，在教师的启发下回顾、点评素材中的相关情节。按座位顺序3～5人为一小组展开讨论，内容不仅涉及本节课的相关理论知识，还涉及心理、社会等方面的问题，鼓励每位学生抒发观点。第5步，引导反思，分享感悟、收获。引导学生反思如何通过实施人文关怀，更好地为患者提供人性化的整体护理。第6步，教师结合素材归纳总结本节课教学内容，并加入拓展知识，每课时45 min。

1.2.1.4课后总结 课程结束后，学生和授课教师均对教学过程进行反思评价。学生反思自己的学习过程和收获，书写反思日记，由学委收齐后交给授课教师。教师结合学生上交的反思日记反思自己是否帮助了学生理解理论知识、是否把握了叙事教学的内涵、是否培养了学生的人文关怀能力、是否让自己有了进一步的提高。

1.2.2评价方法 ①人文关怀能力评估。采用黄戈冰[7]编制的护理专业学生人文关怀能力量表进行调查。量表包含8个维度45个条目，其中灌输信念和希望(9个条目)、健康教育(7个条目)、人道利他价值观(6个条目)、科学解决健康问题(4个条目)、协助满足基本需求(4个条目，含1个反向条目)、提供良好环境(5个条目，均为反向条目)、促进情感交流(5个条目)、帮助解除困难(5个条目，含4个反向条目)，采用Likert 5级评分法，各条目回答选项均对应5个代码值(4=完全符合，3=基本符合，2=不能确定，1=基本不符合，0=完全不符合)，反向条目在统计时需先将反向代码调整为正序。条目的计分方式为：(100/条目数)×(该条目对应选项的代码值/4)，得分越高说明人文关怀能力越好。总量表Cronbach′s α系数为0.904，各维度为0.639～0.842，重测信度为0.824。由教研室负责人员分别于课程实施前后对两组学生进行调查，发放问卷103、188份，均有效收回。②教学效果评价。课程结束后，由课题组统一命题对两组学生进行考核，满分100分。由教研室课题组根据文献回顾[8-10]编制访谈提纲对教师进行半结构化访谈，访谈提纲包括4个方面：您参与(看)过其他教师或网上的叙事教学吗？介绍一下您用叙事教学上课的情况？与传统教学相比，您觉得叙事教学有何特点？您对叙事教学有哪些感受、体会？共访谈教师7人。访谈资料采用Colaizzi现象学资料7步分析法[11]进行分析。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22．0软件进行数据分析。行两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1教学前后两组学生人文关怀能力得分比较 见表1。

表1 教学前教学后两组学生人文关怀能力得分比较 分，

2.2两种教学方法考核成绩比较 教学后研究组188名学生理论考核成绩为(65.40±8.80)分，对照组103名学生成绩为(62.47±14.24)分，两组比较，t=1.899,P=0.059,差异无统计学意义。

2.3采用叙事教学的教师访谈分析 访谈提纲围绕叙事教学过程中教师的经历和感受展开，通过分析，提炼出2个主题：“开展叙事教学的体会”和“对叙事教学的评价”。开展叙事教学的体会包括课前需要准备的内容涉及面更广，课程设置的逻辑性、连贯性、紧密性要求更高等。对叙事教学的评价包括该教学方法改革的导向正确，学生兴趣浓厚、课堂参与度高，教师的综合能力提高等。

3 讨论

3.1叙事教学可以提高学生的人文关怀能力 人文关怀能力是在环境和教育的促进下，通过经验积累和认识提高，逐步形成自觉为患者服务的人文素养[12]。本研究结果显示，研究组实施叙事教学后，学生人文关怀能力总分及灌输信念和希望、健康教育、协助满足基本需求、促进情感交流维度得分显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)，有效提升了学生的人文关怀能力。叙事教学不是一项单一的教学策略或者一个结构化的课程，而是当教师与学生一起探索和理解经验、讨论提出的假设问题、以不同方式引导学生反思时都会运用到的一种教学方法[13]。在精神科护理学理论授课过程中，教师通过引入饱含情感的真实或类似真实的素材，拉近学生与临床的距离，让他们能够充分探索、理解精神疾病患者的感受和想法，走进患者内心世界，学会换位思考，并从素材中体会与精神病患者的接触方式、沟通技巧，为将来更好地为患者提供人性化护理服务打下基础；通过课堂上启发式的讨论、反思、延伸拓展以及课后书写反思日记，激发学生人文关怀情感，引导他们自我反思，提高对精神病患者的同理体验、情感沟通以及对护士职业的感悟。如学生在课堂讨论以及反思日记中均提到：精神分裂症与患者儿时经历、工作压力、性格缺陷、家庭环境等方面有很大关系；现代社会有很多人对患有精神疾病的人抱有鄙视态度，这无形之中给患者带来较大压力，不利于疾病恢复；我们应该从自身做起，用平常心对待这些患者并帮助他们、倾听他们内心的想法，这将有利于其病情的改善。本研究中，叙事教学实施后，研究组学生人道利他价值观、科学解决健康问题、提供良好环境和帮助解决困难4个维度得分与对照组的差异无统计学意义。这可能与干预周期较短有关。虽然叙事教学对提高学生人文关怀能力的积极意义已得到广泛认同，但人文关怀能力的培养不是一蹴而就的，Guo等[14]的关怀教学持续近10个月，而本研究只有3个月，所以叙事教学对学生人文关怀能力的影响还有待较全面、较长期的研究。

3.2叙事教学能提高教学质量及效果 本研究结果显示，教学后两组考核成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组得分高于对照组。分析原因如下：①叙事教学以学生为主体的教学理念，对促进学生主动思考和主动学习具有积极的作用。传统的精神科护理学课堂教学都是以教师个人的讲授为主，抽象的授课内容使学生难以理解，出现注意力转移的现象。叙事教学通过引人入胜的素材、科学的提问内容以及启发引导下的讨论、反思，可以调动学生学习热情、活跃课堂气氛，让学生在精神科护理学的学习中找到适合的学习方式积极参与教学过程，从而提高对授课内容的兴趣和对精神病相关抽象理论、症状的感性认识，最终利于学生将机械记忆转化为理解掌握和自我升华[15]。如学生在反思日记中提到：今天素材中的患者在被问到是什么时候住院时，面露猜疑，答道“你问这个干什么！与你有什么关系！”随后，一人开始自言自语，时不时用眼睛瞄人，表现出嫌弃和猜忌的样子……这段视频生动地演活了书本上枯燥的知识，让我印象深刻；还有同学提到：通过老师与标准化病人的沟通，我发现患者思维有点散漫，讲话没有中心，但他的意识很清楚，对自己异常行为无认识，并且活动减少、离群独处，行为被动，缺乏主动性和积极性，他在思维、情感、意志行为、认知等方面均发生了障碍，这些都符合精神分裂症患者的临床表现，这让我对精神分裂症有了更加鲜明的认识。②叙事教学上课前，教师会提前1周将课前准备要求以及需要自学的内容上传至学委共享的邮箱，由各班学委传达到学生，要求学生在课前完成书籍、影视作品、文献等的观看阅读，对其中出现的精神症状有初步了解，并带着疑问到课堂中寻找答案。此外，通过提前准备，学生在点评素材、分享感悟时就能自信、充分地表达自己的想法、观点，促进自学能力的提升。③小组讨论时，学生提出疑问，大家共同探讨，有助于共同解决问题，相互纠正错误，还有助于启发学生的创造性思维，通过思维碰撞从多角度看问题并发现问题，从而提高其分析和解决问题的能力。

3.3叙事教学能提高教师自身的综合能力 本研究结果提示，教师在叙事教学的准备和实施过程中，自身能力得到提高。叙事教学在精神科护理学理论课程中的运用目前还没有成熟的经验可以借鉴，需要教师在不断学习的基础上，转变传统思维，领悟叙事教学内涵，自行制作出将知识融入实践的素材、设计科学的引导问题与全方面的知识拓展、编写出高质量的叙事教学教案。从开始的素材库到最后完整的教案，每个环节对初次运用叙事教学的精神科护理学教师都是一次突破和提升。其次，教师通过阅读学生的反思日记，了解学生在学习精神科护理学理论知识过程中的内心世界，发现学生在思考和分析素材中存在问题及困扰，为今后不断调整、优化课程设计提供依据。

综上所述，将叙事教学应用于精神科护理学理论课程教学，有助于提高学生的人文关怀能力及教学质量，有利于促进教师的全面成长。由于课时较少、研究时间较短，还需今后不断实践和完善。