老年卒中偏瘫患者Bobath握手规范执行率的持续质量改进

钱海兰,朱小玲,张小培,陈美华,黄慧慧

卒中具有高患病率、高致残率、高病死率的特点，以老年人多发，我国居民卒中平均发病年龄男性为65.5岁、女性为67.6岁[1]。约85%的卒中幸存者在患病后出现不同程度的上肢功能障碍，严重降低了患者的日常生活能力和生活质量[2]。文献报道，Bobath握手技术应用于卒中患者的上肢功能康复训练，可有效改善患者的上肢功能及协调能力[3]。但老年卒中患者因生理功能老化、认知功能衰退、沟通能力差、缺乏康复信心等因素，导致康复锻炼依从率低[4-5]。为提高老年卒中患者康复功能锻炼的规范执行率，我科2018年对40例老年卒中偏瘫患者进行提高Bobath握手规范执行率的持续质量改进，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3～12月在我科住院的80例老年卒中偏瘫患者为研究对象。纳入标准：①符合1995年中华神经科学会制定的卒中诊断标准[6]；初发卒中；②由卒中引起的肢体偏瘫且患侧肩臂Brunnstrom分期[7]≥3期，改良Ashworth 肌痉挛评定[8]≤3级；③神志清楚，生命体征平稳、神经系统专科症状和体征不再进展24 h以上；④自愿参加本研究并签署同意书。排除标准：①认知功能障碍或精神异常；②上肢残疾或关节手术史或服用肌肉松弛剂；③预期寿命<6个月。将2018年3～7月住院的40例患者作为改进前组，将2018年8～12月40例作为改进后组。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1成立护理质量持续改进管理小组 管理小组由7名护士和1名脑血管病医生、1名康复师、1名神经心理医师组成。7名护士均具有神经内科5年以上工作经历，其中主任护师和副主任护师各1名、主管护师3名、护师2名；医生均为副主任医师以上。1名主管护师同时具有康复专科进修3个月的经历。由主任护师担任管理小组组长，负责制定成员职责以及项目指导、统筹协调工作；副主任护师任副组长，协助康复师负责制定个体化的康复方案并对患者和护士进行指导；医生负责疾病诊疗计划的制定和病情严重程度判断；心理医师负责评估患者的心理状态并进行针对性的心理干预；小组成员负责分析原因、提出改进措施、制作操作流程、督促落实对患者的康复指导和训练、康复锻炼效果的评价等。

1.2.2现况分析 Bobath握手规范执行的定义：患者取仰卧位，自行或由家属协助将瘫痪侧手指与健侧手指交叉握住、患侧拇指位于健侧拇指之上，掌心相对，保持肘关节伸展，健手带动患手上举不超过耳廓，然后双手返回胸前，如此反复，每日规范锻炼Bobath握手15 min以上[9]。Bobath握手规范执行率的计算方法：同期规范执行Bobath握手的患者例次数/统计周期内患者例次数×100%。管理小组成员采用通过查阅文献[10]后自行设计规范执行率查检表，于2018年3月1日至7月30日，每日17:00，对对照组40例老年卒中偏瘫患者进行现场调查，共调查331例次，执行Bobath握手331例次，执行率100%。其中，规范执行Bobath握手257例次，规范执行率77.64%。不规范执行Bobath握手的患者中，仅锻炼时间不达标23例，兼有动作错误和锻炼时间不达标51例。不规范的原因包括患者未掌握锻炼方法、护士指导不全、未督促患者执行、照顾者没有精力以及认为没有必要、环境嘈杂及输液在关节处等。根据二八定律[11]，确定患者和护士方面因素为改善重点。

1.2.3原因分析 从人、法、环三方面进行分析，小组成员采用头脑风暴法进行原因分析，列出导致Bobath握手不规范执行的原因并绘制鱼骨图。①人员：护士对早期康复理念认识不足、康复知识掌握不全、健康指导和督促不到位、工作量大无暇顾及早期康复；患者文化程度低、对普通话和文字的理解存在困难、记忆力下降、不重视早期康复、康复锻炼的信心不足、对康复锻炼的获益认知不够、担心康复锻炼导致输液渗出肿胀、存在焦虑抑郁等负性情绪；照顾者不配合以及频繁更换等。②方法：健康指导方式仅采用单一的口头教育方式、口头指导的效果缺乏持久性、无专用操作流程图可对照执行、单纯文字资料不容易理解。③环境：无早期康复的政策支持、无早期康复的专项考核指标、病区环境嘈杂。④管理：多学科合作欠完善、无康复师指导、科室未针对Bobath握手执行率进行监测和质量控制；输液部位在关节处；输液采用一次性钢针等。

1.2.4设定目标 根据现况调查结果，结合我院健康教育执行率管理要求及管理小组成员的能力等因素，将本质量改善项目的目标设定为：老年卒中偏瘫患者Bobath握手的规范执行率达95%。

1.2.5改善措施 ①制定老年卒中偏瘫患者Bobath握手标准流程，组织全员培训，确保人人掌握。②邀请康复科专家培训全体护士Bobath握手规范操作方法，确保全员理论和操作考核超过90分(满分100分)。③加强对患者和照顾者的健康教育：制作并在病室内张贴和悬挂卒中早期康复彩图及健康教育手册；采用纸质健康教育处方、视频、床边示范、集中授课、展板等多种形式进行健康教育；建立方言沟通小组；根据患者文化程度、年龄、认知能力等进行个性化针对性指导；更换照顾者后及时进行健康教育；每周五组织照顾者进行集中培训和指导；及时评价患者及照顾者的掌握程度，对未掌握的反复强化指导。④督促Bobath握手训练的落实：康复师和科室康复亚专业小组成员每日早交班后、晚交班前落实患者Bobath握手训练的量化指导以及床边培训和协助；指导照顾者及时肯定患者的进步；对督促患者规范执行Bobath握手较好的照顾者给予表扬；神经心理医师评估并干预、改善患者的负性情绪。⑤选择合理的锻炼时间段及输液部位：护士主导锻炼的时间点、尽量避开输液期；输液部位尽量选择健侧前臂为主，避开桡部。输液工具选择外周浅静脉留置针或PICC或中心静脉导管等；加强锻炼时输液部位的观察。⑥进行专项质量监测和控制：质控小组每日现场查检，每周反馈结果并进行持续改进，月底将患者Bobath握手执行率与责任护士绩效挂钩。

1.3评价方法 2018年8～12月，管理小组组长和副组长每日查检老年偏瘫患者Bobath握手规范执行情况，统计护理持续质量改进前后Bobath握手规范执行率。

2 结果

改进前组患者Bobath握手331例次，规范执行257例次，执行率为77.64%。改进后组334例次，规范执行324例次，执行率97.01%。改进前后比较，χ2=56.476，P=0.000。

3 讨论

3.1持续质量改进有利于提升老年卒中偏瘫患者Bobath握手规范执行率 老年卒中患者遗留有不同程度的运动功能障碍，康复训练可改善患者的上肢功能，有助于提高患者的生活自理能力。Bobath握手训练已广泛应用于老年卒中偏瘫患者的上肢功能锻炼中[12-13]。护士与患者接触最密切，是卒中患者康复的主力军，护士的康复意识和康复专业知识、医院是否有康复指引、患者和家属对康复的认知度和意愿是影响卒中患者康复的重要因素[14]。本研究结果显示，实施专项质量持续改进有效提高了老年卒中患者Bobath握手规范执行率。 与卜秀群等[15]、彭欢欢[16]的研究结果相似。在本次持续质量改进活动中，管理工作小组成员在进行现况调查基础上分析原因、设立改进目标、讨论改进措施、完善Bobath握手规范操作流程，并请康复专业人员对护士进行理论和操作培训，规范护士的康复指导行为。病区质控小组成员每日早晚交班督促落实并进行查检，提高护士和患者进行康复锻炼的意识以及重视程度。本项目针对老年卒中患者文化程度普遍较低、普通话沟通存在困难、对文字的理解能力降低、记忆力下降等因素成立方言小组并制作图文版本的操作示意图张贴于每张床前，提高护患沟通的有效性，促进了老年卒中患者及其家属对照图片进行锻炼，有效提高了患者的锻炼参与度。神经心理医生及时评估患者的情绪和认知功能，尽早干预负性情绪和心理，减少不良情绪对康复的负面影响。质控小组每日对老年卒中患者Bobath握手规范执行情况进行监测、每周反馈监测结果以及与护士的绩效挂钩等措施，有效推动了该项改善活动的常态化执行。

3.2多学科合作是老年卒中偏瘫患者Bobath握手规范执行率改善的基础 卒中偏瘫患者康复是一项烦琐的、需要持之以恒地付出的工作。现代Bobath 技术以康复医学和神经科学为理论基础，评估和处理患者个性化的问题，纠正异常动作姿势，最大限度地改善卒中等患者的肢体活动功能而恢复其正常动作[17]。护士、医生、康复师、心理医生、患者及其照顾者等多方面的共同努力，才能调动患者主动参与康复锻炼的积极性。对卒中患者肌张力、肌痉挛程度、运动模式、肢体功能状态的评估和判定是针对性实施康复技术的基础。本项目联合神经专科医生、康复师、神经心理医生等实施质量改善项目，有效提高了老年卒中患者Bobath握手的规范执行率，提高了专科护理质量，为患者提供最优质的服务，帮助患者获得最大的受益。

综上所述，本研究针对老年卒中偏瘫患者Bobath握手锻炼规范执行率的护理质量问题，采用头脑风暴等进行原因分析并绘制鱼骨图，找寻主要原因，针对护士、患者、管理等方面存在的不足，联合康复医学科、心理医学科等实施持续质量改进策略，有效提高患者的Bobath握手规范执行率。但本研究仅关注了患者的锻炼执行率，未能持续监测患者上肢功能的改善效果，在今后的研究中需进一步完善。