全身麻醉下儿童牙病综合治疗术后反应的调查分析

邓晓宇 张蕴涵 邹静 张琼

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都 610041

龋病是儿童最常见的慢性感染性口腔疾病，第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，我国3、4、5岁组儿童的乳牙患龋率分别为50.8%、63.6%、71.9%，而充填治疗比分别为1.5%、2.9%和4.1%，严重影响了儿童的口腔健康和全身健康[1-2]。2019年1月，国家卫生健康委员会制定了《健康口腔行动方案（2019—2025年）》，特别提出优化生命早期1 000天口腔健康服务和儿童口腔健康管理服务，标志着从过去以治疗口腔疾病为中心的理念向儿童口腔保健、预防、健康管理的方向转化[3]。

大部分儿童口腔疾病的防治可以在门诊医护人员的非药物行为管理或轻度镇静下完成。但仍有部分儿童因年龄幼小、重度低龄儿童龋（severe early childhood caries，S-ECC）、重度牙科畏惧症、残障等特殊情况，无法进行常规门诊治疗[4]。儿童特殊的身心特征、家长对儿童口腔疾病防治的舒适化需求的提高、舒适牙科技术的发展，促使药物行为管理中的牙科全身麻醉技术（dental general anesthesia，DGA）广泛应用于儿童口腔临床中。

儿童DGA是指麻醉医师将麻醉药物经患儿呼吸道吸入、静脉或肌内注射进入体内，诱导使其意识丧失，失去部分或全部自主反射，语言和疼痛刺激都不能使患儿清醒，在这种状态下牙科医生一次性完成复杂口腔疾病防治的方式。DGA可快速恢复儿童的咀嚼功能、避免反复就诊和牙科畏惧，使口腔微生态环境快速向平衡状态转化[5]。然而，DGA可能会出现诸多术后反应，常见有疼痛、发热等，亦有恶心呕吐、疲倦嗜睡等。

为了更有效预测、减轻及控制儿童DGA术后反应，做好围手术期管理预案，减轻家长的焦虑，提高医疗质量和患儿的生活质量，十分有必要对术后反应进行统计分析，寻找更明确的引发术后反应的相关因素，为儿童DGA围手术期及术中健康管理提供参考。

1 材料和方法

本项目为前瞻性研究，获得四川大学华西口腔医学院伦理委员会批准（编号WCHSIRB-D-2019-085）。术前医护人员与监护人沟通患儿口腔疾患状况、治疗方案、DGA流程、预后及注意事项。监护人签署《华西口腔医院医学伦理委员会涉及人体样本科学研究知情同意书》、《全麻手术前禁饮禁食告知书》、《全身麻醉下牙齿治疗知情同意书》和《口腔治疗麻醉知情同意书》。

1.1 研究对象与样本量计算

选取2017年7月—2019年6月于四川大学华西口腔医院儿童口腔科接受DGA的儿童。术前采集患儿人口学特征；全身系统性病史和过敏史；询问口腔病史；详细检查牙齿牙列疾病。

纳入标准：1）美国麻醉医师协会病情分级Ⅰ级的儿童；2）S-ECC患儿；3）监护人或看护人与医护人员交流无障碍者。排除标准：1）监护人或看护人拒绝接受术后随访；2）术后随访记录不完整者。

样本量计算：多因素logistic回归分析样本量最低要求为自变量的10～15倍[6]；本研究共纳入14个自变量，统计分析要求最小样本量为140～210人。

1.2 全麻下儿童牙病综合治疗过程

参考《口腔医学行业标准规范及指南》中“全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术管理”的要求和规范进行术前评估及全麻下牙病治疗[7]。采用统一规范的操作流程：患儿术前禁食禁饮6 h。进入手术室后监测心率、呼吸频率、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温等。以七氟烷和氧气混合气体行密闭面罩诱导，氧流量2 L·min-1，七氟烷浓度2%～8%。待患儿睫毛反射消失后行外周静脉穿刺建立静脉通路，注射顺阿曲库铵、丙泊酚、舒芬太尼诱导，然后经鼻明视气管插管，以静脉/吸入的复合方式开始麻醉维持过程，术中继续监测各项生命体征并记录。牙齿治疗中均使用橡皮障，所有拔牙前和牙髓治疗前均给予单颗牙局部牙周膜麻醉。手术结束后，患儿完全清醒，呼之能应，自主呼吸恢复且能够维持正常氧饱和度及呼气末二氧化碳，咽喉反射及吞咽咳嗽反射恢复，充分吸除分泌物，确认口内无异物后拔除气管导管。将患儿送至麻醉复苏室继续监护，直至达到离院标准后出院。离院前由麻醉医师和儿童口腔医生分别交代术后医嘱，并进行口腔卫生宣教。麻醉医师和口腔医师分别规范记录麻醉数据和口腔治疗内容。

1.3 术前调查及术后随访

手术当日，医护人员向患儿监护人或照料人发放纸质版术后随访问卷并面对面详细解释各种术后不适的定义[8-11]，问卷内容包括：患儿是否出现发热（如有发热，需填写最高体温及量得最高体温的时间），是否出现疼痛（如出现疼痛，需另外填写疼痛量表），是否出现恶心、呕吐、困倦、嗜睡、亢奋、咳嗽、喉咙酸痛、鼻衄、进食困难、口内出血、烦躁不安、腹泻、便秘等不良反应，以及离院后是否服用药物（如有服用，需填写药物名称）。术后第3天由监护人或照料人在线填写并即刻提交。术后2、12、24、48、72 h，在患儿清醒的状态下，由监护人或照料人向患儿充分解释疼痛量表（face pain scale-revised，FPS-R）后[12]（图1），患儿自行选择最能代表其疼痛程度的面孔，不可由照料者代替选择，6分及以上者需遵医嘱服用镇痛药。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件对实验数据进行分析，统计患儿一般情况、口腔治疗项目、术后反应发生率、FPS-R得分。通过前期研究及文献查询，筛选出14个可能导致术后反应的变量进行单因素分析：计量资料经正态性检验，正态分布者2组间比较采用独立样本t检验，非正态分布者2组间比较采用非参数检验，对计数资料进行赋值并采用χ2检验进行比较；将单因素分析结果P＜0.1的变量纳入多因素logistic回归，分析术后反应的相关因素，检验显著性水平α=0.05。

图1 FPS-RFig 1 FPS-R

2 结果

2.1 患儿一般情况

研究共纳入患儿292人，其中男165人，女127人。年龄最小36月，最大71月，平均年龄（53.0±9.2）月。

2.2 口腔治疗项目

患儿的平均手术时长为（128.5±27.8） min，平均治疗患牙（16.5±3.3）颗，所有患儿均接受了充填和牙髓治疗（表1）。

表1 术中口腔治疗项目Tab 1 Dental procedures

2.3 术后反应

93.5 %的患儿术后72 h内出现不同程度的不良反应，如疼痛（66.1%）、困倦（50.3%）、烦躁不安（43.2%）、进食困难（42.9%）、嗜睡（39.4%）、口内出血（30.5%）、咳嗽（25.3%）、发热（25.0%）、喉咙酸痛（7.9%）、恶心（7.9%）、便秘（7.9%）、呕吐（5.8%）、鼻衄（5.1%）、亢奋（4.8%）、腹泻（2.7%）。FPS-R峰值得分中位数为4（0，6），33.9%的患儿得分为0，未出现任何疼痛；得分为2、4、6、8、10分的患儿分别占13.7%、19.9%、14.7%、9.9%和7.9%。

2.4 术后反应的多因素logistic回归分析

对术后反应进行单因素分析（表2），将单因素分析中P＜0.1的变量纳入多因素logistic回归分析，统计结果显示：手术时长、性别为女性是疼痛的危险因素（手术时长OR=1.012，95%CI：1.002～1.021；性别为女OR=1.790，95%CI：1.067～3.005）；营养水平低是发热的危险因素（OR=0.213，95%CI：0.121～0.374）（表3、4）。

3 讨论

文献报道，儿童DGA术后大部分不良反应集中发生在术后最初72 h[8]。监护人常关注的多为疼痛、进食困难及发热等。本研究中几乎所有患儿都在术后72 h内发生至少一种不良反应，但并未出现严重的并发症，其中疼痛的发生率最高（66.1%）。疼痛是最常见、持续时间最长的DGA术后反应，发生率为36%～95%[8,13-18]。文献报道中可能是因为不同研究的纳入对象、接受的治疗项目、对疼痛的评估方法等不同而导致的结果差异。用于研究儿童口腔治疗术后疼痛有多种量表，但因疼痛是一种非常个人化的体验，个体对同等刺激的感受相差甚远，故自述仍是判断疼痛的金标准[12]。FPS-R量表经研究证实适用于低龄儿童的疼痛评估[12]。本研究纳入对象为36～71月龄的健康儿童，此阶段儿童语言表达能力有限，均依赖于医护人员或照料人的辅助下进行选择，结果可靠。对所有2～10岁（中位数为4岁）的纳入对象使用儿童疼痛行为量表后，发现DGA术后疼痛发生率高达95%，然而儿童疼痛行为量表只适用于2月～7岁儿童[19]。Enever等[20]的研究中仅12.8%的患儿出现术后疼痛，推测可能因为仅有20%的患儿因极不合作而吸入七氟烷进行诱导，其余患儿直接开放静脉通道诱导，所有患儿均采用氟烷进行麻醉维持，并且该研究中患儿年龄偏大（3～17岁，平均10.7岁），对疼痛的忍耐更强，可能导致发生率偏低，且该文献并未说明使用的疼痛测量方式，无法确认疼痛报告率是否出现误差。本研究中logistic分析显示，治疗时长和性别可能与术后疼痛有关。推测因手术时长反映了该患儿接受创伤大、耗时长的治疗项目（如牙髓治疗、拔牙+术中间隙维持）的数目。随着治疗难度的增加，不适感累积，最终导致患儿感到疼痛。提示全麻下儿童牙病治疗需要术前综合考虑，术中多学科的密切合作，医护紧密配合，以尽量缩短手术时长，降低术后疼痛的发生率。女童更容易感到疼痛，这与另一项门诊下低龄儿童齿科治疗后疼痛的研究相符合[21]，推测这种现象受社会、心理等多种因素影响[22]。术后应引导监护人或照料人加强对儿童的安抚，减轻焦虑情绪。Ersin等[17]研究发现，和氟烷相比，使用七氟烷作为吸入麻醉药物可能增加术后口内疼痛的发生。研究[23]发现，全麻术前口服对乙酰氨基酚或术中拔牙前直肠给予双氯芬酸钠都可能减少术后口内疼痛的发生。在本研究中采用七氟烷作为麻醉诱导和维持，且术前并未预防性给予患儿镇痛药，但多因素分析结果并未显示与疼痛相关，可能与具体治疗项目差异性相关，还需进一步研究证实。

表2 术后疼痛和发热的相关因素的单因素分析Tab 2 Univariate analysis of related factors of postoperative pain and fever

表3 术后疼痛的相关因素多元logistic回归分析Tab 3 Logistic multiple regression analysis of related factors of postoperative pain

表4 术后发热的相关因素多元logistic回归分析Tab 4 Logistic multiple regression analysis of related factors of postoperative fever

本研究中42.9%的患儿出现术后进食困难，低于Cantekin等[9]和Farsi等[24]报道的53.8%和86%。本研究中患儿金属预成冠修复的平均数为（7.2±1.3）颗，全口咬合关系得以重建，需要患儿在咀嚼中逐步调整适应；拔牙创口的不适或疼痛；且大部分患儿在乳磨牙拔除后即刻术中制戴固定或半固定式间隙维持器，这些均可能延长了术后适应的时间，导致患儿进食困难。调查显示，乳磨牙行金属预成冠修复后平均需要7～14 d咬合适应期，且未发现颞下颌关节的紊乱[25]。术后可根据金属预成冠修复的颗数及个体敏感度的差异，告知家长患儿恢复咀嚼的适应期，饮食从软到硬，循序渐进，并加以鼓励，逐步重建咬合。

在本研究中术后发热的发生率为25.0%，其他文献报道的牙科全麻术后发热的发生率差异较大，1%～50%不等[8-9,24,26-29]；儿童其他头颈部及颌面部手术的术后发热发生率为19.2%～71%[30-32]。多因素分析显示，营养水平低可能与术后发热相关，推测因低营养水平的患儿免疫力更低，更容易因菌血症、软硬组织损伤、脱水等不良刺激出现术后发热。已有临床试验的研究证实，脱水与全身麻醉术后发热存在强相关性[33]。Liang等[30]发现，全身麻醉的方式和时间均可能对唇腭裂患儿术后发热产生影响。但因手术部位、方式、患儿年龄的不同，这些因素是否对S-ECC患儿DGA术后发热造成影响，还需进一步研究。根据患儿的营养水平、麻醉时长，可预估其术后发热的发生率，建议家长术后加强监测患儿的体温，并对出现的反应及时积极应对。

烦躁不安也是一种常见的全身麻醉术后反应[34]，DGA相关研究显示发生率为26%～76%[8,17]，本研究中为43.2%，推测可能因为在术中使用了七氟烷作为吸入麻醉药物诱导和维持。Costi等[35]的Meta分析中纳入了158项研究的14 045名儿童，发现和氟烷组相比，全麻术中使用七氟烷作为吸入麻醉药物的患儿更易在术后发生烦躁不安。Xu等[34]的研究表明，幼儿对环境改变的低适应性、长时间禁食禁饮引起的饥饿和口渴、亲子分离等因素都可能导致患儿术后出现烦躁不安。

本研究中大部分患儿在术后均出现不同程度的不适，接受不同治疗项目的儿童可能出现不同的术后反应。术前行全面口腔检查，多学科医生联合会诊，制定综合详细的治疗方案，做好各种预案；预估手术时间较长的患儿，医护人员及麻醉医生术前积极与家长沟通其可能出现的术后反应，术中医生、护士与麻醉医生须密切合作，努力缩短手术时长，术后积极监测患儿疼痛情况并及时给予镇痛措施；术前评估中发现营养水平低的患儿，应告知家长注意术后体温的监测和控制；术后复苏期医患配合，加强对患儿的安抚和心理建设，减轻烦躁。以期在医护人员和患儿家人的共同努力下，患儿在术后能尽快降低及消除不适，恢复口腔健康和全身健康。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。