上颌侧切牙牙内陷1 例

王萌萌 尼娜 许振起 张萍

300041，天津市口腔医院

1794 年Ploquet在鲸鱼的牙齿中发现首例牙内陷，而后于1856 年被牙医Socrates在人类的牙齿中确认出来[1]。牙内陷为牙齿钙化之前牙冠表面内陷所引起的牙齿发育异常[2]。Oehlers根据内陷的深度以及内陷与牙周膜的关系将牙内陷分为3 类：I类为内陷局限在釉牙骨质界内，仅发生在冠部的牙釉质；II类为内陷深度超过釉牙骨质界延伸到根管内但与牙周组织不相通；III类A型为内陷深度超过釉牙骨质界，在牙根侧方形成新的“根尖孔”并与牙周组织相通；III类B型为内陷直达根尖，形成新的“根尖孔”并与牙周组织相通[3]。国内较为常用的牙内陷分类方法是以内陷的深浅程度和形态变异为依据，分为畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、畸形根面沟、牙中牙4 种类型[4]。现报道II类牙内陷牙中牙病例1 例。

1 病例资料

患者，男，22 岁。主诉“右上颌骨膨隆5 年”就诊。

现病史：患者约5 年前，自觉右上颌骨膨隆，3 年前右上面部肿胀史，未做诊治自行消退。于外院曲面断层片示12, 13, 14根尖部卵圆形低密度减低影，周围致密骨白线。转诊我院，门诊以“右上颌骨肿物”收入院。

既往无特殊，否认药物过敏史。

临床检查：12牙冠变色发黑，轻微叩痛。12颊侧根尖部扪诊囊性感。无张口受限，无唇麻木，未触及肿大淋巴结。

CBCT示：根尖周大面积低密度影像(图 1)。

图 1 术前CBCT显示12牙中牙及上颌骨低密度影像

临床诊断：12牙中牙，慢性根尖炎并上颌骨肿物。

告知患者病情并取得患者同意后制定治疗计划12根管治疗+根尖手术治疗。

1.1 根管治疗

应用橡皮障隔离患牙区域，12开髓，显微镜下发现内陷牙不规则腔隙，根测无反应，牙胶试尖辅助X片测腔隙长度(图 2A)。显微镜下去除钙化物，寻找根管口，疏通至根尖。根尖定位仪PropexII(Densply,Maillefer,Ballaigues,Switzerland)确定根管工作长度。机用ProTaper(Dentsply,Maillefer,Ballaigues,Switzerland)辅助EDTA凝胶预备至F3，5.25%次氯酸钠溶液冲洗，预备完成后超声(Satelec, France)荡洗，纸尖拭干根管，试主尖，X片见长度适当(图 2B)，导入AH Plus(Dentsply DeTrey, Konstanz,Germany)根管封闭剂，显微镜下热牙胶垂直加压充填(图 3)，磷酸锌垫底，纳米树脂充填。

图 2 插入诊断丝X线片

1.2 根尖手术治疗

于11远中及15牙冠近中做垂直切口，沿牙龈切开粘膜及骨膜，翻转组织瓣，可见12根尖区域骨壁已破坏，用骨钳稍扩大骨壁破坏区域，去除囊肿表面骨质，用骨膜分离器将囊膜自骨壁剥离，用刮匙刮除12根尖区域附着囊壁，将囊肿全部摘除，12行根尖切除术，切除3 mm牙根，口镜下见术后根尖口充填致密，冲洗切口，止血后缝合。术后病理证实为颌骨囊肿。

该病例术后8 个月复查患牙无明显症状，根尖低密度影像减低，恢复良好。

图 3 12显微镜下照片

A: 口内术前照； B: 切口设计照； C: 翻瓣后手术照片; D: 去骨后照片； E: 根尖切除术中照; F: 口镜下根尖口照; G: 缝合照;H: 切除组织照

图 4 根尖手术照片

图 5 术后病理 图 6 术后X线片 图 7 术后8 个月复查片

2 讨 论

牙中牙的牙呈圆锥状，且较固有形态稍大，X线片示其深入凹陷部好似包含在牙中的一个小牙，其实陷入部分的中央不是牙髓，而是含有成釉器的空腔。牙中牙属于牙内陷中最严重的一种。对牙内陷的治疗，因内陷腔形态的不规则性，感染控制尤为必要。控制感染主要有以下几种方法：① 机械预备； ② 化学预备：5.25%次氯酸钠浸泡辅助17% EDTA冲洗； ③ 超声荡洗； ④ 外科手术治疗。另外，有文献报道，利用MTA等封闭剂于根尖切除术后进行根尖孔的封闭对上颌骨囊肿的治疗有更好的疗效[5-6]。也有文献报道通过单纯的热牙胶封闭的牙内陷根管治疗同样取得了良好的治疗效果[7-8]。本病例的患者囊肿范围较大，起自12根尖，上及鼻底，近中及上颌骨中线，远中及上颌窦近中壁，考虑内外科联合治疗。因手术室条件限制未能使用MTA进行倒预备和倒充填，后续效果有待长期的观察比较。