深港两地通科急诊运行模式的比较研究

陈绍喜 谭皓文

香港大学深圳医院急诊科（广东深圳518000）

急诊医学是一门新兴的临床学科，最早出现在美国，旨在快速、高效地对临床急诊患者进行救治，尽可能降低急重症患者的致残率和病死率[1]。1987年我国正式将急诊医学确立为一门独立的医学学科。经过40多年，急诊医疗体系不断完善，急诊医学有了长足的发展[2-3]，但仍处于初期阶段，且在不同地区发展不平衡，各地区医疗机构对急诊科流行病学研究的报道结果也不相同[4-6]。了解急诊患者的流行病学特点有助于在时间紧迫、信息量匮乏的情况下尽可能合理利用急救资源，提高急诊科工作效率和质量，对急诊科的管理和建设也有重要参考价值[7-8]。

本研究中的香港急症医院和香港大学深圳医院均处于当地区中心地带，为大型三甲综合教学医院，病例数充足。深圳市的经济居全国前列，医疗技术水平在快速提高。香港地区与深圳市毗邻，地理、气候、环境、人种都较一致。为此，本研究回顾性分析2013年5月至2016年6月香港一家急症医院和香港大学深圳医院急诊科患者的流行病学特点以及两院急诊运行模式的异同，以期未来双方在急诊学科互相借鉴和提高，并为在临床、教学、科研等合作提供新思路。本研究为两岸综合性医院急诊科未来工作改进和加强合作提供了新思路。

1 资料与方法

1.1 调查对象选择2013年5月至2016年6月香港一所急症医院（以下简称：香港医院）和香港大学深圳医院（以下简称：深圳医院）急诊科接诊，且在急诊科电子医疗数据库中临床资料完整的患者为调查对象。

1.2 方法本研究为回顾性研究。分别从两家医院急诊科医疗数据库中采集调查对象的各项临床医疗信息，包括年龄、性别、来诊时间、候诊时间、就诊月份、疾病谱等。将所有信息录入Excel 汇总，统计学分析、制图，比较两家医院急诊科患者的流行病学特点和规律。

1.3 统计学方法所有数据用SPSS 17.0软件处理。计数资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两院来诊患者的人群分布特点利用就诊唯一识别号剔除重复就诊患者和性别不明患者，最终香港医院共686 837例患者纳入本次调查，男337 787例（49.18%），女349 050例（50.82%），来诊患者年龄最大110岁，最小为20 d，平均年龄（46.61±22.68）岁。其中小于18岁的未成年患者116 968例（17.03%），大于65岁的老年人158 522例（23.08%）。深圳医院共183 389例患者纳入本次调查，男88 357例（48.18%），女95 032例（51.82%），年龄最大116岁，最小1个月6 d，平均年龄（25.22±19.75）岁，其中小于18岁的未成年患者82 488例（44.98%），大于65岁的老年人8 730例（4.76%），两院来诊患者的年龄分布见图1A。香港医院急诊患者年龄显著高于深圳医院（t= 3.475，P= 0.047 8，图1B）。

图1 两院来诊患者年龄比较Fig.1 Age distribution

2.2 两院全天就诊时间分布由图2可见，深圳医院急诊科夜间0：00至凌晨6：00 来诊者量少且平缓，凌晨5：00 患者最少，8：00 来诊人数明显增加，8：00至20：00是就诊高峰期，占全天就诊患者的80%以上，10：00 达到第1个高峰时段，也是全天最高峰，14：00和20：00 有2个小高峰，但10：00后接诊量整体呈逐步回落趋势。香港医院急诊科夜间1：00至凌晨5：00 来诊者数量少且平缓，凌晨4：00 患者最少，8：00 后来诊人数明显增加，9：00、15：00和20：00出现3个明显的就诊高峰，其中9：00为全天最高峰。

图2 两院患者24 h 就诊时间分布Fig.2 Distribution of visit time in 24 hours

2.3 候诊时间香港医院来诊者候诊时间最短0 min，最长1 252 min，平均等待时间（104.75±20.63）min。深圳医院来诊者候诊时间最短0 min，最长1 350 min，平均等待时间（42.15±15.78）min。两家医院候诊时间均呈明显偏态分布，香港医院的候诊时间众数为13 min，上四分位数为159 min，下四分位数为25 min；深圳医院的候诊时间众数为14 min，上四分位数为56 min，下四分位数为16 min。香港医院急诊科平均候诊时间显著长于深圳医院（t=21.477，P=0.002，图3）。

2.4 两院患者就诊月份和季节特点由图4可见，香港医院5、6月份接诊患者数量最多，其余月份接诊量差异无统计学意义（P＞0.05）。季节划分标准为春季：3-5月，夏季：6-8月，秋季：9-11月，冬季：12-2月，就诊量按季节分布为夏季＞春季＞秋季＞冬季。深圳医院2月份就诊量为全年最低，2-6月份逐渐升高，7-9月份逐渐降低，10-12月份就诊量与7月份基本持平，按季节分布为夏季＞春季＞秋季＞冬季。

图3 两院来诊患者候诊时间比较Fig.3 Waiting time

2.5 两院接诊量由图5可见，香港医院2015年2月份接诊量最少，为15 357例，2016年5月份最多，为19 528例。过去3年月接诊量呈小幅波动，没有较大改变；深圳医院2013年5月份接诊量最少，为267例，2016年3月最多，为10 953例，表现出显著的随时间推移逐渐增加趋势，36个月接诊量增长了40倍。

2.6 疾病谱种类分布由表1可见，香港医院急诊科患者排名前五位的系统疾病为呼吸系统（22.89%）、消化系统（19.91%）、心脑血管系统（12.72%）、泌尿生殖系统（11.50）和外伤、中毒（9.42%），深圳医院急诊科患者排名前5位的系统疾病为消化系统疾病（22.69%）、呼吸系统疾病（17.62%）、泌尿生殖系统疾病（13.94%）、神经系统疾病（12.23%）和外伤、中毒（8.91%）。两院最常见的15种急诊诊断或患者主诉见表2。

3 讨论

图4 两院患者就诊月份和季节分布Fig.4 Monthly and seasonal distribution of patients

图5 两院接诊量比较Fig.5 Comparison of visits between the two hospitals

本研究中两家医院急诊科接诊患者不存在性别上的差异，且男女比例均接近1：1，急诊科男女比例不同文献[9]报道不尽相同，这与各医院的地域位置、当地经济情况、基础人口男女比例等均有关。香港医院急诊患者以中年人为主要群体，平均年龄46.61岁，且大于65岁的老年人占患者数20%以上；深圳医院则以青壮年为主要群体，平均年龄25.22岁，这可能与香港地区人口老龄化更严重有关[10-11]。虽然两家医院患者的平均年龄有较大差异，但都以20～65岁的青中年劳动力为主要人群。

本研究发现两家医院20～45岁男性骨折、颅脑外伤、心脑血管疾病的发病率均显著高于女性患者和其他年龄段男性患者，这与周未林等[12]的研究相一致。这一年龄段男性更多的从事工农业生产、建筑等重体力和危险行业，社会活动度也最活跃，暴露于交通工具等致伤性危险和发生工伤的可能更高[13-14]。同时男性较女性工作强度大，精神压力大，不健康的生活习惯如吸烟、酗酒、熬夜等均增加了心脑血管疾病的发病风险[15-16]。女性患者则以内科疾病为主。两家医院24 h 内就诊高峰时段基本一致，为8：00-20：00，这与人群正常作息时间和社会活动时间相吻合；均在9：00-10：00出现全天就诊最高峰。不同之处在于香港医院9：00 之后接诊量呈逐渐减少趋势，全天曲线整体呈单峰分布；而深圳医院15：00和20：00 就诊人数显著升高，全天呈现3个“驼峰”样就诊高峰。香港的公立医院施行急诊分诊制度，根据患者病情轻重缓急安排就诊区域和就诊次序，分诊一方面使危重患者得到最快救治，一方面剔除掉不属于急诊范围的患者，避免急诊资源的浪费[17-20]。内地医疗结构目前没有统一规定的急诊分诊标准[21]，导致一些不是急诊范畴的疾病也在急诊科就诊。深圳医院虽引入香港模式按照疾病危重程度进行急诊分类就诊，但市民的就医习惯还未能够适应新制度，深圳医院急诊科全天多次就诊高峰可能与非急诊范畴的患者占用了急诊资源有关。而香港医院急诊分诊制度规定将患者病情分为5级，Ⅰ级患者需立即救治，Ⅱ级患者候诊时间5 min，Ⅲ级患者候诊时间＜30 min，Ⅳ、Ⅴ级患者病情稳定，无规定候诊时间[22]，这可能又造成了一些病情较轻、无生命危险的患者等候时间较长，本研究显示香港医院的平均候诊时间显著高于深圳医院可能就与此有关。

表2 两院患者临床诊断或主诉Tab.2 Clinical diagnosis or complaint of patients in the two hospitals

香港医院急诊科5、6 两个月，即春末夏初时接诊量为全年最多，显著高于其他月份，其余月份接诊患者数基本持平；深圳医院表现出更明显的季节变化特点，夏春季接诊量多，秋冬季接诊量少。赵玉兰等[23]、唐锐先等[24]的调查结果显示山东、吉林地区夏季为就诊患者最多，春秋季患者最少，冬季又增多，这与本研究结果不完全一致。大多数内陆城市四季分明，夏季炎热，尤其是老年人容易诱发心脑血管疾病[16]；室内空调造成的内外温差易导致呼吸系统疾病发生；衣着单薄，易发生外伤；食物易腐败变质，增加了消化系统疾病的发病风险；而冬季非常寒冷，人们外出减少、衣着厚，降低了外伤等意外的发生；病原体不易繁殖，感染性疾病减少，但冬季是呼吸系统和循环系统疾病的高发季节。而香港和深圳地区同属于热带海洋性气候，冬天温暖，全年气温较平稳，四季温差小，可能使季节对疾病的影响没有内陆城市大。香港医院的患者以呼吸系统疾病所占比例最高，其次为消化系统，心脑血管系统、泌尿生殖系统等，深圳医院则以消化系统最高，其次为呼吸系统、泌尿生殖系统（13.94%）、神经系统和外伤、中毒。两院的疾病谱虽然排序略有不同，但总体相似，排名前5的疾病系统中有3个一致。参照崔小锋[25]研究结果，位于广西的百色市人民医院急诊疾病排名前五的为外伤、消化系统、呼吸系统、神经系统、循环系统，与深圳医院有4个一致。急诊患者具有明显的区域特征，不同地域常见病和高发病种类不同，香港和深圳地理位置很接近，故疾病谱一致程度高也符合疾病的流行病学特点。

世界各国急诊（医院内急诊科）运行的模式差异很大，甚至在一些国家内部不同急诊科也有不同模式[8]。在过去的30年里，国际上主要形成3个医院内急诊运行模式：急诊医学专业模式、多学科模式、跨专业模式，这3个模式的主要区别在于提供急诊医疗服务的医生的类型不同。另外，在一些偏远，资源贫乏的地区，由“赤脚医生”提供的急诊医疗服务模式仍不失为一种不错的选择。

现在绝大多数国家制定新的医院内急诊运行模式时采用急诊医学专业模式。研究发现各国在发展急诊医学专业模式时，进程非常相似：由一些感兴趣的医生组建国家第一个（或第一批）急诊科，然后，这些医生组织全国性的组织和住院医师培训项目，接下来发展专业资格证书考试，建立专业杂志，并得到政府的承认——急诊医学为独立的医学专业。这一现象表明急诊医学的发展模式并不受国家和文化差异的影响，一个成熟的先进的急诊医学体系（急诊医学学会、住院医师培训项目、专业证书考试、急诊科管理等），可以作为其他国家发展的榜样。但目前没有哪个国家或地区的急诊运行模式堪称完美，都有自己的特色，如美国、韩国、中国台湾的急诊医生具备行床旁超声检查的能力[26]，日本急诊科可行急诊上消化道内镜、超声心动图检查，卡塔尔大医院急诊科可行便携式CT检查，在约旦有些医院急诊24 h 可行MRI检查。

在中国，急诊医学运行模式目前看来短时间内很难统一，也不可能照搬某个国家，例如我们可以学习美国急诊住院医师培训方法、急诊医学理念（急诊医学是一门独立的专业学科）等，但他的院前急救体系（存在大量医疗资源的闲置和浪费）不一定适合我们。香港的医疗体系属于西方管理思维，医院运行模式和内地也不完全相同。香港通科急诊与专科急诊相比有如下特点：（1）成本/效益比值较低；（2）急诊医疗质量总体处置质量较高，而单病种处置质量可能较低；（3）更有利于急诊科室管理；（4）学科体系形成快，但不易被患者接受。通科急诊医疗可充分利用医疗资源。急诊科随时可有各科急诊患者，若各科都安排医师24 h 值急诊班，势必造成医院人力、财力的浪费，也不利于医疗水平的提高。

目前，我国在急诊医学层面正积极推进建立“五大中心”的步伐，以中心为龙头、以基层医疗卫生机构为依托、以信息化手段为支撑，建立健全心脑血管疾病、重度创伤、危重孕产妇和危重新生儿的分级诊疗体系和机制，该系统有助于最大程度提高救治成功率、降低死亡率，提升重大疾病防治水平[18，27]。但加快建设“五大中心”给急诊医学描绘了的美好宏图，同时也给急诊医学带来了很大的挑战。各个专科都在急诊科寻找落脚点建设五大中心，急诊医学是一个专科，高级卒中中心要求神经内科专科医生在急诊科值班，以后创伤中心、孕产妇、危重儿童中心都有可能按照这个模式进行专科入驻的要求[28-29]。这种情况对急诊科的人力资源要求相对比较少，但是急诊科得到的资源或许会减少，急诊科的专科性质可能会被淡化、被边缘化。世界上大多数的急诊科是通科医生，但只要急诊科的专科培训足够到位，是有信心有能力应付“五大中心”的。香港大学深圳医院急诊科在这方面做了一些尝试，希望对急诊医学有所参考[30]。

本研究详细分析了香港急症医院和香港大学深圳医院急诊科患者的流行病学资料，为两院急诊科发展和专业化管理提供一线数据；有助于对急诊常见病的诊疗常规进行针对性督导，推进标准化诊疗；对排名靠前的系统疾病的急诊流程进行优化，进一步提高急诊科运转效率。两院急诊科各有特点和长处，本研究也为未来双方加强合作提供思路。