妊娠晚期孕妇自体全血保存期间血液质量变化

孙小媛 徐文莹 王海燕

近年来随着无偿献血知识的推广普及和血液筛 查技术的提高，献血导致的血液传播疾病的发生风险明显减少，但由于病毒感染“窗口期”、非检测血传疾病及过敏等免疫反应的存在[1]，异体输血仍面临诸多风险，同时由于目前人口逐渐老龄化，无偿献血量不足，而临床用血量逐年增加，血液短缺问题愈发突出，仅仅依靠无偿献血将逐渐无法满足临床需求。储存式自体输血 (preoperative autologous blood donation, PABD)是指采集患者自身的血液并处理保存，在本人手术或需要输血治疗时回输保存的血液，从而避免输注他人血液的输血方法。与其他方法相比，术前反复采血可以刺激骨髓细胞增殖和红细胞再生，加速患者术后造血恢复，同时可以减少同种异体输血引起的免疫反应[1]。目前随着我国血液保存技术、成分血分离技术及输血医学的不断普及发展和临床用血需求的不断增加，自体输血技术得到不断的扩展和创新[2]。

目前世界上导致产妇死亡的首因仍为产后出血[3]。在发达国家，怀孕相关输血占输血红细胞（RBC）的6%[4]。产科孕妇分娩具有不可预测性，对一些稀有血型和不规则抗体阳性的孕妇，选择PABD更能成为分娩安全的一份意外保险，并且PABD可以很大程度上减少输血传播疾病及输血反应等不良结果的风险，因此正逐渐成为产科领域重要的血液贮存方式[5]。但由于孕期为机体特殊功能状态，血液相关指标具有特殊性。为了确保孕期自体血液贮存的科学有效，本研究选择了2018年4月～2019年4月于本院输血科行自体血储存的妊娠晚期孕妇全血共28例，并以无偿献血者全血作对照，测定不同保存期血液凝血功能、血粘度、乳酸、血钾及血液外观等相关指标的变化，了解妊娠晚期孕妇自体全血在其储存过程中的质量变化规律，以期为临床更好地开展PABD提供理论依据。

材料与方法

1 一般资料 选择2018年4月～2019年4月期间于我院行自体血储存的妊娠晚期孕妇全血共28例，并将其随机分成两组各14例，所有实验对象均满足如下条件：①妊娠28周至40周，身体一般情况良好，无基础慢性疾病；②Hb≥110 g/L或Hct≥0.33；Plt≥100×109/L；凝血功能正常；③同意接受PABD；④胎儿监护及B超均无异常。同时选择20例女性无偿献血者全血作为对照组。组1、组2及对照组年龄分别为（27.06±8.14）岁、（26.63±7.83）岁、（25.66±7.18）岁，组1、组2患者妊娠时间分别为（37.28±3.68）周、（36.31±3.07）周，三组资料具有可比性，所有样本经初、复检检测结果合格。

2 材料与器材 一次性使用塑料血袋（四川南格尔生物科技有限公司，200 mL、300 mL血袋内分别含有50 mL、75 mL CPDA红细胞保存液）。全自动血凝仪（ACL TOP 700），全自动血液流变学测定仪（MOPEL R80），血气分析仪（GEM4000）。

3 分组与方法 将28例晚期妊娠孕妇随机分为两组，每组各14例，组1为常规抗凝组，组2为增大抗凝剂比例组，同时选取同期女性无偿献血者全血20例作为对照组，三组对象均采集200 mL全血，组1、组2及对照组全血分别保存在含有CPDA保养液的200 mL、300 mL及200 mL血袋中，三组均进行全血混匀后采用无菌接管技术取样50mL储存于（4±2.0）℃储血冰箱，用于观察保存期间血液质理变化规律。三组样本分别于采血后1 h、3 d、5 d、7 d、14 d、35 d检测PT值、APTT值、FIB浓度、EAI值、血钾浓度、pH值及乳酸等指标，并定期观察储存血液的凝集状况及溶血情况，同时统计产科组自体全血的利用率。

结 果

1 妊娠晚期患者血液质量特点 如表1所示，血液采集后1 h，组1的PT、APTT值低于无偿献血组（P＜0.0 5），FIB浓度显著高于无偿献血组（P＜0.01），常规抗凝组血液呈高凝状态。组2的上述指标与无偿献血组相比无差别（P＞0.05）。

表1 采血后1 h产科组与无偿献血组自体全血凝血功能比较

2 血液保存期间凝血功能变化情况 如图1、表2所示，随着血液保存时间延长，与无偿献血组相比，组1的PT、APTT值显著延长、FIB值显著降低（P＜0.05），而组2与无偿献血组同期相比无差别（P＜0.05）。在组1中第3天与1 h相比APTT值明显延长、FIB浓度明显降低（P＜0.05），第5天与第3天相比PT值显著延长（P＜0.05）。

3 血液保存期间血液黏度变化情况 如图2、表3所示，随着储存时间的延长，三组全血的红细胞聚集指数均增加。同无偿献血组相比，组1的同期EAI值显著增加（P＜0.05）。在组1内，EAI值3 d时相较于1 h无差别（P＜0.05），而在第5天起随全血保存时间延长而显著增加（P＜0.05）。组2的同期EAI值相较于无偿献血组无差别（P＜0.05）。

图2 血液保存期间血液黏度变化曲线

表3 血液保存期间红细胞聚集指数变化

4 血液保存期间乳酸及血钾变化情况 如图3、表4所示，三组全血在保存期内均出现乳酸及血钾浓度上升。相较于无偿献血组，组1全血的乳酸及血钾浓度更高（P＜0.05）。在组1内第5天时的乳酸浓度明显上升（P＜0.05），随后随着血液保存时间延长乳酸浓度持续升高。组2的上述指标与无偿献血组同期相比无差别（P＜0.05）。

5 血液保存期间外观变化情况 第1天时三组自体全血外观均正常，至第3天时组1有3袋血液可以看到细小颗粒凝集；第5天时，组1、组2和对照组分别有5袋、3袋和1袋血液可以看到细小颗粒凝集；第14天时，组1有6袋血液产生明显颗粒凝集现象、4袋可见细小颗粒凝集，组2有3袋血液产生明显颗粒凝集现象，4袋可见细小颗粒凝集，而对照组有2袋血液产生明显颗粒凝集现象，5袋可见细小颗粒凝集；第35天时，组1、组2和对照组分别有18袋、11袋和10袋血液可以看到颗粒凝集现象。

6 产科组自体储存血液应用情况 至第35天时，产科组（组1及组2）共有1袋自体全血应用于PABD，其余储存血液均过期处理或因质量不合格非正常出库处理。

讨 论

图3 血液保存期间乳酸及血钾变化曲线

表4 血液保存期间乳酸及血钾浓度变化

人们普遍认为，在目前血库储存条件下，红细胞会发生储存损害，并影响输血的效果[6]。如表1所示，组1病人采血后1 h的PT、APTT值明显低于无偿献血组，而FIB浓度明显高于无偿献血组，这表明妊娠晚期孕妇储存的自体全血处于高凝的状态，可能是由于孕妇血液中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ水平于孕三周起逐步升高，抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）和纤溶酶原激活剂水平逐步降低，而胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物水平逐步增加所致[7]。

从血液保存期间凝血功能变化情况来看（图1），全血在保存过程中，在3 d内有一个血浆高凝的过程，随后三组全血PT、APTT值均逐渐升高，FIB浓度逐渐下降。相较于无偿献血组，组1升高幅度更大（P＜0.05），组2的全血在储存时增大了抗凝剂的比例，相较于无偿献血组三项凝血指标的变化幅度均较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。在组1内，第3天相较于1 h，APTT值明显延长、FIB浓度明显降低 （P＜0.05），PT值第5天较第3天显著延长（P＜0.05）。说明常规抗凝的妊娠期全血在保存的过程中，有一个凝血部分激活的过程，随后血浆中凝血因子浓度下降。有研究显示，采集后的全血在保存过程中，部分凝血因子会发生不同程度的衰减，尤其是半衰期只有8 h～12 h的Ⅷ因子衰减更为明显[8]，因为血袋内的CPDA保养液主要是针对于红细胞的保存而设计，而凝血因子的最佳保存条件是-30℃及以下[9]，在储存期间会出现明显的活性丧失。

从血黏度指标变化情况看（图2），组1红细胞聚集指数（EAI）在第3天相较于1 h无明显差异（P＞0.05），而于第5天起随血液保存时间延长而显著增加（P＜0.05）。与无偿献血组相比，组1的同期EAI值显著增加（P＜0.05），而组2的EAI值与其无明显差异（P＞0.05），这可能是由于红细胞在储存期间发生形态及理化性质的改变，红细胞抗氧化能力、细胞膜流动性、细胞弹性及变形性降低，微聚体的形成，导致血液黏度升高、流动性降低[6,10]。

从乳酸及血钾变化趋势图来看（图3），在血液保存过程中，三组全血均出现乳酸及血钾浓度上升。组1第5天相较于1h乳酸及血钾浓度明显上升（P＜0.05），随后随储存时间延长乳酸及血钾浓度持续升高，组2的乳酸及血钾水平相较于无偿献血组无差别（P＞0.05）。我们发现常规抗凝条件下保存的妊娠晚期孕妇的全血乳酸及血钾浓度变化速度远远高于无偿献血人群，增大保养液的比例可有效解决这一问题。血液在（4±2.0）℃储血冰箱内保存，红细胞处于低代谢状态，不断摄取保养液中的葡萄糖并通过无氧酵解产生乳酸和ATP，随保存时间延长，血液中葡萄糖和ATP逐渐耗竭，导致细胞膜通透性改变及泵功能下降，细胞内K+转移至细胞外，使全血血钾浓度持续上升，血液的酸碱度及电解质浓度的改变密切影响着红细胞形态、弹性、膜流动性及携氧能力，导致血液质量降低。

从储存血液的外观及利用率来看，在全血保存中第3天组1有3袋血液可以看到细小颗粒凝集，组2及无偿献血组全血外观均正常，至第35天时组1、组2和无偿献血组分别有18袋、11袋和10袋血液可以看到颗粒凝集现象。可见常规抗凝保存的妊娠晚期全血，在第3天已开始凝集，到储存末期共有64.3%的血液不符合血液质量标准。在本院自体输血实践操作中，产科自体储存全血利用率极低（1/28），其中一部分与妊娠晚期孕妇自体全血在储存期间，血液黏度增加，血液部分凝集，导致质量不合格或无法输注有关，这严重影响自体全血的回输，造成血液浪费或自体输血无效。

国外有研究表明不建议在妊娠晚期行PABD[11]。在本院的实践工作中，妊娠患者自体储存全血的利用率极低，这可能与采血前评估不严格等因素相关。本研究中妊娠晚期孕妇自体储存血液在常规抗凝的条件下保存，随着保存时间的延长，血液粘度逐渐增加，凝血指标如PT值、APTT值会逐渐延长，FIB含量逐渐降低，乳酸及血钾浓度增加，至储存末期共有64.3%的血液产生了明显的凝集现象，导致血液质量不合格或无法输注，进一步导致了储存血液的低利用率。我们通过实践发现对妊娠晚期患者自体全血的保存采用常规抗凝方式可能是不合适的，考虑妊娠患者自身血液的生理特性，我们在日常孕妇自体血储存工作中，通常每次采血200 mL，保存于含有CPDA保养液的300 mL血袋中，加大了抗凝剂的比例（约加大1/3），可以有效地解决这一问题。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。