六步法侧方入路子宫动脉结扎术在困难腹腔镜子宫切除术中的应用

张伟峰 林毅 钟惠珍

腹腔镜子宫切除术是目前临床上行子宫切除的主要术式，尽管其具有术中出血少、住院时间短、疼痛轻、术后恢复快等优势，但也同时存在发生膀胱、输尿管及直肠损伤等并发症的风险，并因此而需术中中转开腹手术或二次手术治疗[1-2]。尤其是存在严重膀胱粘连的瘢痕子宫、子宫直肠陷凹封闭的重度子宫内膜异位症、子宫体积超过妊娠3个月大小的多发性子宫肌瘤或腺肌病，或者特殊部位如宫颈、阔韧带肌瘤等困难手术患者，发生上述并发症的风险明显加大[3-5]。近年来，笔者团队尝试将六步法侧方入路子宫动脉结扎术应用于此类困难手术患者中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年8月至2018年8月本院收治的困难腹腔镜子宫切除术患者46例的临床资料，手术均由同一组医师实施。纳入标准符合以下条件之一：（1）子宫与膀胱或直肠严重粘连；（2）子宫大小超过孕3个月；（3）特殊部位如阔韧带等子宫肌瘤腹腔镜手术病例。术中预先行子宫动脉结扎术24例（结扎组），未预先行子宫动脉结扎术22例（常规组）。两组患者年龄、BMI、既往盆腔手术次数、术前血红蛋白水平及子宫切除困难因素等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，消毒后铺无菌巾，放置杯状举宫器。脐部穿刺注入CO2建立气腹，维持压力为12～14mmHg，然后进内径10mm的Trocar并置镜。余分别取下腹部两侧髂前上棘内上方和脐耻之间3个穿刺点，进内径5mm的Trocar作为操作孔。术者站在患者左侧，进腹后首先评估患者盆腹腔情况，根据有无严重膀胱粘连等因素，以及术者对子宫动脉结扎术的熟练程度决定是否先行子宫结扎术，其中2018年2月前共行子宫动脉结扎术8例，此后共行16例。子宫动脉结扎术的操作步骤如下：（1）切断圆韧带，圆韧带为起止于子宫与大阴唇的韧带，结构表浅易于辨认，切开后就可以进入后腹膜间隙；（2）于圆韧带切开处平行骨盆漏斗韧带向患者头侧方向切开侧腹膜，在圆韧带盆侧壁断端外侧可见髂外动静脉，注意避免损伤；（3）于髂外动静脉内侧寻找髂内动脉终末支，即侧脐韧带，对于侧脐韧带不明显者，可牵拉前腹壁表浅的侧脐韧带帮助暴露；（4）向腹侧及足侧牵拉侧脐韧带使其有张力，沿侧脐韧带向头侧分离，清除表面覆盖的脂肪筋膜组织，暴露髂内动脉；（5）观察髂内动脉向内侧的分支，根据其与输尿管的关系初步判定是否为子宫动脉；（6）于输尿管外侧游离直肠侧间隙，再次确认子宫动脉，并行电凝阻断。结扎组患者在结扎子宫动脉阻断血流后，按照常规步骤行子宫切除。常规组则按常规方法行子宫切除[6]。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后血红蛋白水平、术后住院时间及术后并发症发生情况等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例患者手术均在腹腔镜下完成，无一例中转开腹。结扎组患者子宫动脉结扎时间为10～20（14.8±2.6）min。两组患者手术时间、术后住院时间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；结扎组患者术中出血量少于常规组，术后血红蛋白水平高于常规组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。常规组患者术后需输血治疗2例；出现副损伤2例，1例为膀胱损伤，术中发现后立即联系泌尿外科进行腹腔镜下修补，术后恢复顺利，另1例为输尿管损伤，术后出现持续发热、腹痛，5d后行静脉肾盂造影提示左侧输尿管梗阻，联系泌尿外科行开腹输尿管膀胱再植术，术后恢复顺利。两例患者随访2～12个月，均恢复良好。

3 讨论

行常规腹腔镜子宫切除术时，术者通常在宫颈内口水平对子宫动脉进行电凝离断。但对于困难的子宫切除手术病例，如超过妊娠3个月的大子宫、合并阔韧带及宫颈肌瘤的患者，由于子宫体或肌瘤占据大部分盆腔空间，按照常规手术方法在子宫内口水平显露子宫动脉上行支较为困难，且此时患者宫旁血管增粗明显，容易出现电凝后血管阻断不完全，离断后大量出血，止血困难而不得不中转开腹，或者术者盲目电凝止血而导致输尿管热损伤。膀胱或者直肠严重粘连的患者，同样会影响术者对于宫旁血管的暴露和阻断，分离粘连过程中可能发生直接损伤，或者因宫旁血管出血，继而盲目止血导致热损伤[7]。对于此类患者，可考虑先对子宫动脉主干进行结扎阻断[8]。这样在处理宫旁血管，或者分解严重的膀胱或直肠粘连时，能够明显减少创面出血，保持术野清晰，利于实施粘连分解，避免大量出血，继而盲目止血而导致副损伤[9-12]。此外，在子宫切除前对子宫动脉进行分离，可以清晰见到“桥下流水”这一解剖结构，辨认出其旁蠕动的输尿管，从而在直视下进行操作。这对于困难的腹腔镜子宫切除术而言，是有效避免发生输尿管损伤的关键。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后血红蛋白水平及术后住院时间比较

与以往进行子宫动脉主干分离的前方入路、后方入路和侧方入路相比[10，13-16]，本六步法侧方入路子宫动脉结扎术是对原侧方入路的总结和进一步改良，具有以下特点：首先手术从解剖标志最清晰、最容易辨认的圆韧带开始，进入腹膜后间隙，不易发生副损伤。其次通过暴露和牵拉侧脐韧带，可以清楚辨认出髂内动脉-侧脐韧带的走行线，便于术者进行分区操作，术者仅在该线内侧进行操作，可以避开外侧易于出血的闭孔窝，避免损伤髂外静脉。再次，通过输尿管在子宫动脉下方穿行形成“桥下流水”这一相对恒定的结构，对子宫动脉进行确认。而对于部分辨识不清的患者，还可以通过进入输尿管内侧与髂内动脉外侧之间的直肠侧间隙，即后方入路的方法，再次确认子宫动脉。

总之，临床医师在行困难腹腔镜子宫切除术时，可考虑先行子宫动脉结扎。本文提出的六步法侧方入路子宫动脉结扎术具有解剖层次清晰、重复性好等优点，尽管该术本身需一定的时间，但其可带来诸多益处如出血少、术野清晰等，可以减少手术并发症发生，且并不延长总手术时间，值得推广应用。