虹膜固定型人工晶状体植入术矫正高度近视中远期安全性观察

李馨 宋泽宇 沈婷 骆泓波 洪朝阳

高度近视多与病理性近视相关，通常指近视度数≥-6.00D的屈光状态，伴有眼球形态改变：眼轴进行性延长（≥26mm），视功能严重受损，眼底退行性改变（后巩膜葡萄肿、脉络膜萎缩、漆裂纹、Fuchs斑等），且有较多并发症，如白内障、视网膜裂孔、视网膜脱离等，致盲率亦较高[1-4]。近视在全球范围内发病率极高，尤其是在亚洲，研究发现亚洲人口中近视患病率为80%[5-7]。2015 年 Dolgin[8]在《Nature》报道，60 年前我国人口中10%～20%近视，现在，年轻人中近视患病率高达90%。2016年一项在北京的关于青少年屈光不正的大型流行病学调查显示,中国大都市地区18岁在校学生中，低、中度和重度高度近视的患病率分别为19.4%、5.2%和0.9%[9]。2017年流行病学调查提示东亚和东南亚地区近视流行，青少年近视患病率在80%～90%左右，其中高度近视的青少年患病率为10%～20%[10]。由此可见，高度近视发病率逐年增长，而其治疗、护理和社会经济成本给个人、家庭和社会造成了巨大的负担[11-12]。目前高度近视无法根治，只能矫正。在显微手术发展以及新型人工晶状体不断改良优化的背景下，人工晶状体包括房角支撑型人工晶状体、虹膜固定型人工晶状体及后房型人工晶状体越来越适合于眼内的安装固定，并发症较前明显减少，眼内屈光手术也得到了普及。目前许多临床研究已初步证实了虹膜固定型人工晶状体治疗高度近视术后疗效肯定，术后屈光状态稳定、可预测性强[13-14]，具有手术安全性高、手术可逆等优势，且对黄斑部脉络膜新生血管的形成没有影响，甚至对于视网膜脱离术后患者依然适用[15-18]，但是由于人工晶状体位于前房，术后中远期角膜内皮细胞丢失是否会造成严重后果，依然是眼科医师及患者的关注点。本研究旨在观察植入Verisyse治疗高度近视的患者术后10年内里裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、眼内压（intraocular pressure，IOP）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜内皮与人工晶状体距离、角膜内皮细胞计数（corneal endothelial cell density，ECD）的变化情况，进一步评价该手术方式的安全性，为虹膜固定型人工晶状体治疗有晶状体眼高度近视的临床应用提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2005年10月至2009年6月在浙江省人民医院就诊且符合纳入标准的、有晶状体眼高度近视患者22例（43只眼），其中男12例（24只眼）、女10例（19只眼）；年龄 22～41（30.4±3.6）岁。纳入标准：（1）年龄≥18岁的高度近视患者（屈光度≥-6.0D），且1年内度数增长不超过1D；（2）ECD≥2 500个/mm2；（3）IOP＜21mmHg，中央 ACD＞3.2mm，且房角检查为宽角；（4）周边视网膜未发现裂孔，或有变性灶但已行激光光凝术，对视力无影响者；（5）术前签署手术同意书。排除标准：（1）圆锥角膜、角膜溃疡等角膜疾病；（2）ECD＜2 500 个/mm2，散光度数≥2.5D；（3）有虹膜疾病史，如虹膜萎缩、虹膜离断、葡萄膜炎等；（4）暗室环境下，瞳孔直径＞5mm，（5）不能排除青光眼的患者；（6）合并玻璃体视网膜病变；（7）合并可引起眼底病变的全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、高血压等；（8）因妊娠、严重的心脏疾病、凝血功能异常、自身免疫性疾病及其他疾病而不能耐受手术者。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法 术前充分缩瞳，球后麻醉术眼后行上直肌缝线牵引，在12点方向行巩膜隧道切口，于角膜缘3点、9点位行次切口，在黏弹剂保护下于主切口植入Verisyse，调整Verisyse位置并取适量虹膜固定于两侧晶状体襻中，并行虹膜周切，缝线缝合主切口，侧切口水密。手术均由同一经验丰富的临床医师进行。

1.3 观察指标 所有患者随访复诊10年，复诊时间为术后1个月、1、5和10年，术前及复诊时检查主要检查内容：（1）基本情况：患者的性别、年龄、全身情况。（2）球镜及柱镜屈光度：采用KR-8900型电脑验光仪（日本TOPCON公司）检测球镜及柱镜屈光度。（3）UCVA：采用SH-8096型视力表（江苏苏宏医疗器械有限公司）检测UCVA。（4）IOP：采用NT-510型喷气式眼压计（日本NIDEK公司）测量IOP三次并取平均值。（5）眼前节检查：采用SL-1E型裂隙灯（日本TOPCON公司）检查眼前节情况。（6）眼底检查：散瞳后，采用VOLK90D眼底镜（美国VOLK公司）进行眼底检查，排除双眼眼底疾病。（7）ECD：采用SP-2000P角膜内皮细胞计（日本TOPCON公司）测量3次取平均值。（8）房角及睫状体情况：采用SW-3200L型超声生物显微镜（天津索维公司）观察房角及睫状体情况，采集和保存瞳孔直径最大时的图像，并测量ACD及角膜内皮与人工晶状体距离。（9）光学相干断层扫描：采用OCT 4000型共光学相干断层扫描仪（德国Zeiss公司）进行检测。（10）眼部生物测量

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料以±s表示，术后各时点数据与术前比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22例患者（43只眼）均成功植入人工晶状体，术后第1天43只眼角膜均透明，但均有不同程度的角膜水肿，予以常规可乐必妥眼药水（日本参天制药株式会社，剂量：24.4mg/5ml，国药准字：J2015016）、双氯芬酸钠眼药水（中国沈阳兴齐药药股份有限公司，剂量：0.4mg/0.4ml，国药准字号：H20123455）、妥布霉素地塞米松眼药水（比利时S.A.ALCON-COUVREUR n.v公司，剂量：妥布霉素15mg+地塞米松5mg/5ml，进口药品注册证号：H20150119）滴眼3次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚睡前1次，抗炎及预防感染治疗，1周后复查角膜水肿消失，瞳孔圆，人工晶状体位于瞳孔中央。

其中 3只眼（6.98%）发生 IOP升高，达到 28～31mmHg，增加噻吗洛尔滴眼液（中国武汉五景药业有限公司，剂量：25mg/5ml，国药准字号：H42021078），滴眼2次/d，3d后IOP降至正常范围，见图1（插页）。

2只眼（4.65%）术后有少量虹膜出血，IOP正常，2d后出血吸收；其余眼术后均无明显炎症反应。1例1只眼（2.33%）术后第5年无明显诱因下9点位襻脱落，手术取出人工晶状体，见图2（插页）；1例1只眼（2.33%）术后10年发生角膜内皮失代偿，取出人工晶状体后行角膜内皮移植术，见图3（插页）；1例1只眼（2.33%）术后第10年失访。其余40只眼随访至术后10年，随访第10年40只眼晶状体混浊程度均较术前加重，但对患者视力影响不大，暂不影响患者生活，且无出现虹膜色素播散沉着、继发性青光眼、视网膜脱离及葡萄膜炎症等并发症的病例，见图4（插页）。取出人工晶状体及失访者，于第10年随访时未纳入统计。

图1 术后高眼压（可见角膜雾状水肿，眼压28mmHg，局部噻吗洛尔滴眼液2次/d，3d后眼压降至正常范围）

图2 人工晶状体脱位（术眼角膜透明，ECD为1 600个/mm2，颞侧虹膜夹持晶状体向下方脱位，9点方向可见虹膜脱色素，3点方向晶状体夹在位，晶状体混浊C3N2P2，眼底窥不清）

图4 术后10年（视力 0.8，眼压 17.0mmHg，ECD为2×104个/mm2，角膜透明，前房人工晶状体在位，瞳孔圆，晶状体轻度混浊）

2.1 UCVA 术前平均UCVA为0.05±0.03，术后1个月及1、5、10年UCVA均较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 IOP 术前平均 IOP 为（16.36±1.55）mmHg，术后 1个月及1、5、10年IOP与术前比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表 1。

2.3 ACD、角膜后表面与人工晶状体距离 术前前房深度平均为（3.32±0.06）mm，术后1个月及1年ACD与及人工晶状体屈光度数：采用IOL Master人工晶状体生物测量仪（德国Zeiss公司）进行眼部生物测量及人工晶状体屈光度数计算。术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后5、10年前房深度分别与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。随访10年中，角膜后表面距人工晶状体的最小距离为2.28mm，最大距离为2.64mm。

2.4 ECD 术前平均ECD为（2 845.95±245.95）个/mm2，术后各时点的ECD均较术前减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随着时间增长，ECD丢失率逐年增高，见表1。

表1 术前与术后各时间点数据

3 讨论

本研究经过10年随访发现，Verisyse虹膜固定型人工晶状体植入术矫正高度近视眼，可以很好地提高UCVA，具有良好的有效性，未发生继发性青光眼、视网膜脱离及葡萄膜炎症等并发症，但出现人工脱晶状体位及角膜内皮失代偿各1例，对此笔者进行如下讨论。

虹膜固定型人工晶状体植入术矫正高度近视眼，因其手术具有可逆性，术后有效性、安全性良好，已在国内外普及。这类手术临床应用至今，国内外有很多研究报道了角膜内皮细胞丢失的问题，但各项报道存在差异，尤其是术后中远期。Lett等[19]通过对二期Artisan无晶状体眼人工晶状体植入术后的观察发现了内皮丢失现象；本研究中发现，术后1个月，术后1、5和10年的内皮丢失率分别为（6.83±2.11）%、（7.87±2.73）%、（11.67±4.48）%和（16.73±6.03）%，与 Guell等[20]的研究结果相似。术后1个月ECD丢失速度最快，极大可能与术中机械损伤有关。Morral等[21]对两组患者的ECD进行了10年跟踪比较，第1组29例患者行单侧虹膜固定型人工晶状体植入，另一眼行准分子激光角膜原位磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）；第2组29例患者行单侧虹膜固定型人工晶状体植入，另一眼未行手术，10年跟踪比较发现不同手术方式和未手术眼角膜内皮细胞损失没有明显差异，虹膜固定型人工晶状体和角膜屈光手术在角膜内皮安全性方面无差异。这与本研究结果不同，可能与观察例数不同、手术医生操作差异以及ECD检查误差等因素有关。

本研究中1例患者术后第10年出现了角膜失代偿的现象，分析其原因可能与患者爱好运动，且日常有不良生活习惯（揉眼）有关。Saxena等[22]研究认为，ACD与内皮细胞丢失呈显著负相关，为使角膜内皮损伤的风险降低，人工晶状体与角膜内皮面的间距至少应＞1.5mm。本研究中患者角膜后表面距人工晶状体的距离为2.28～2.64mm，该距离足够保证角膜内皮细胞的安全。但本研究中超声生物显微镜观察体位为仰卧位，此时人工晶状体距角膜内皮最远，站立位、侧卧位及俯卧位时人工晶状体距角膜内皮的距离是否安全仍有待考证。且日常活动中，人工晶状体与角膜内皮有瞬间接触的可能，此类接触难以捕捉和测量，可能与术后中远期角膜内皮细胞丢失有关，因此，笔者建议应将Verisyse固定于虹膜中周部活动度小的部位。Chebli等[23]评价了10年来有晶状体眼虹膜固定型人工晶状体的长期内皮耐受性，确定内皮失代偿的预测因素，并建立了预测人工晶状体植入后内皮细胞存活率的模型，该研究预测ECD从3 500个/mm2、3 000个/mm2、2 500个/mm2和 2 000个/mm2，达到1 500个/mm2的阈值所需的年数估计分别约为96、78、57和32年。此时人工晶状体和白内障取出术仍然可以安全进行，可见虹膜固定型人工晶状体植入术是在不影响角膜内皮细胞存活的前提下，矫正高度近视的一种安全的手术方法。

另有1例随访5年后无明显诱因下出现1只眼人工晶状体脱位，该患者年龄偏大，人工晶状体脱落原因不排除为虹膜局部萎缩所致。为降低术后出现虹膜固定型人工晶状体脱位的概率，Benedetti等[24]表示至少应夹取1.5mm的虹膜组织置于虹膜固定型人工晶状体襻中，过少的虹膜组织夹持易导致人工晶状体在正常的日常活动中脱落。这对手术医生提出了一定的手术要求。据此，笔者认为人工晶状体植入前房后角膜内皮细胞丢失的原因可能有以下几个方面：（1）术中机械损伤可能是导致术后早期角膜内皮细胞丢失较多的原因。（2）人工晶状体夹持在虹膜上，可能与角膜内皮面发生间歇性的、瞬间的接触。（3）长期慢性的葡萄膜炎，释放的炎症因子损伤角膜内皮细胞。（4）人工晶状体植入后眼内房水循环及营养供应是否对角膜内皮产生影响仍在研究中。Tweedy等[25]研究认为人工晶状体的植入虽然对房水循环产生了改变，但这种改变不会导致角膜内皮细胞的减少。根据Agujetas等[26]建立的人眼模型的研究结果，认为近视患者的有晶状体眼植入虹膜固定型人工晶状体后，内皮细胞的丢失不应归因于房水对角膜内皮细胞的营养供应减少。Davvalo等[27]建立了虹膜固定型人工晶状体下角膜代谢的数学模型，对比观察了白天睁眼状态和夜间闭眼状态角膜内皮的代谢情况，发现在虹膜固定型人工晶状体存在的情况下，睡眠期间角膜内皮的葡萄糖供应显著下降，因此得出结论虹膜固定型人工晶状体植入对角膜内皮的营养转运过程具有显著影响，尤其是在睡眠期间。这可能也是虹膜固定型人工晶状体植入后角膜内皮丢失的原因之一。这些发现均基于模型研究，是否具有临床意义还有待证实。

同时笔者总结出提高手术效果，减少术后并发症的注意事项：（1）为预防术后炎症出现，应严格把握手术适应证，应排除有眼部活动性炎症的患者。（2）为提高术后视觉质量，避免选择瞳孔偏位及暗适应下瞳孔直径＞5.0mm的患者，术前应暗室下行瞳孔大小检查。（3）为减少对角膜内皮的损伤，主切口应尽量在角巩缘。（4）为预防瞳孔阻滞引起IOP升高，导致影响ACD，患者均在术中行虹膜根部切除，并仔细处理瞳孔区玻璃体。（5）为减少人工晶状体脱位概率，固定于晶状体襻上至少应夹1.5mm的虹膜组织。（6）术后护理包扎眼球时应注意避免挤压眼球，以免造成角膜损伤。（7）术后应对患者进行宣教，嘱咐患者避免低头俯卧位休息及睡眠，避免参与过山车等危险娱乐活动。（8）术后应每年按期随访，密切关注角膜内皮状态，必要时取出人工晶状体。（9）尽管对高度近视患者疗效确切，但仍有少数患者远期发生角膜内皮失代偿而不得不行角膜移植术，目前主要用于无晶状体眼植入，其用于矫正有晶状体眼的高度近视，远期安全性仍有待商榷。

综上所述，经过对患者术后角膜内皮计数进行10年的随访观察，本研究认为，对不能采用角膜激光手术治疗的高度近视患者而言，Verisyse虹膜固定型人工晶状体植入术是一个选择。本研究样本量较少，失访率高，因此本研究结果可能存在一定误差，有关术后远期疗效及并发症仍需进一步观察。