全域数字化乳腺摄影对肿块型乳腺癌与纤维腺瘤的鉴别诊断

杜训松 强光刘 宋培

[摘要] 目的 探讨全域数字化乳腺摄影（full field digital mammography，FFDM）在肿块型乳腺癌与纤维腺瘤鉴别诊断中的价值，总结FFDM诊断两种疾病的经验，提高鉴别诊断水平。 方法 回顾性分析安徽省第二人民医院2014年1月～2019年12月经手术病理证实的25例肿块型乳腺癌与40例纤维腺瘤的FFDM表现，将其分为两组（恶性/良性）并加以分析。 结果 FFDM检查可清晰地显示乳腺肿瘤的大小、部位、边缘特征及腋窝淋巴结情况，两组患者在病灶形态边缘、钙化灶数量方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 FFDM检查在肿块型乳腺癌与纤维腺瘤的鉴别诊断中具有重要价值。

[关键词] 乳腺癌;纤维腺瘤;数字化乳腺摄影;诊断

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）12-0129-03

[Abstract] Objective To investigate the value of full field digital mammography（FFDM） in the differential diagnosis of mass-like breast cancer and fibroadenomas， to summarize the experience of FFDM in the diagnosis of two diseases， and to improve the level of differential diagnosis. Methods The FFDM findings of 25 cases of mass-like breast cancer and 40 cases of fibroadenomas confirmed by surgery and pathology in the Second People's Hospital of Anhui Province from January 2014 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups（benign and malignant） and further analyzed. Results FFDM examination could clearly show the size， location， marginal characteristics and axillary lymph nodes of breast tumors. There were statistical differences in the shape of the lesions and the number of calcifications between the two groups（P<0.05）. Conclusion FFDM is of great value in the differential diagnosis of mass-like breast cancer and fibroadenomas.

[Key words] Breast cancer; Fibroadenomas; Digital mammography; Diagnosis

腫块型乳腺癌与乳腺纤维腺瘤是两种性质完全不同的乳腺疾病，治疗方法和手段也截然不同。但二者临床症状、体征及影像学表现均有交叉重叠，故给术前正确诊断带来了一定困难。乳腺癌外科最新治疗原则为“最小保乳有效治疗”，而不是扩大根治术，而乳腺纤维腺瘤可定期随访或择期手术。在实际工作中，我们常遇到这一问题并要求及时做出明确判断，以便使患者得到合理、有效的治疗。本研究回顾性分析25例肿块型乳腺癌与40例乳腺纤维腺瘤的FFDM表现，并与手术、病理对照，旨在探讨两种疾病的差异之处，以提高鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析安徽省第二人民医院2014年1月～2019年12月经手术病理证实的肿块型乳腺癌患25例和乳腺纤维腺瘤40例的临床资料，分成两组（恶性/良性）。25例肿块型乳腺癌中，浸润性导管癌13例，浸润性癌10例，黏液腺癌2例。40例乳腺纤维瘤中，伴钙化灶8例，不伴钙化者32例。两组患者均为女性，术前均进行FFDM检查。乳腺癌患者年龄最小38岁，最大77岁，平均54.6岁。乳腺纤维腺瘤患者年龄最小18岁，最大72岁，平均42.8岁。临床表现：乳腺癌患者表现为乳腺刺痛，伴乳头血性溢液4例，腋窝淋巴结肿大7例;乳腺纤维腺瘤患者表现为乳腺肿块，乳房胀痛。

1.2 检查方法

全部病例采用芬兰Planmed  Nuance全域数字化乳腺X线机检查，常规采用头尾位（CC位）、内外斜位（MLO位），MLO位投照角度选择垂直于胸大肌外缘，必要时加拍局部点片。选择全自动曝光条件（28～33 kV;125～140 MAs），乳腺加压12～18 daN，获取的图像传入工作站进行后处理。

1.3 统计学方法

应用 SPSS13.0统计软件中四格表的Fisher确切概率法进行统计学处理，规定所有统计结果以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 发病部位

25例肿块型乳腺癌，发生于左乳14例，右乳11例，合并钙化者8例，均为单侧发病、单个病灶;发生于乳腺外上象限10例，内上象限8例，外下象限4例，跨象限2例（病灶位于两个象限交界区域），乳腺中央区1例。40例乳腺纤维瘤，发生于左乳17例，右乳23例，其中3例为单侧多发病灶，2例为双侧发病，8例伴有钙化;发生于乳腺外上象限16例，内上象限4例，外下象限6例，内下象限8例，乳晕下区5例，乳腺中央区1例。

2.2 FFDM表现

FFDM检查可清晰显示乳腺肿瘤的大小、部位、边缘特征及腋窝淋巴结情况，两组患者在病灶形态边缘、钙化灶数量方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。25例肿块型乳腺癌与40例乳腺纤维腺瘤FFDM表现特征见表1及图1～9。

3 讨论

3.1 乳腺癌的临床、病理学特征

乳腺癌起病隐匿，是一种激素依赖性恶性肿瘤，早期无明显症状，多为患者无意中发现肿块而就诊。由于遗传学改变，乳腺癌在分子水平上高度异质，即使相同的病理组织学分型和分级，肿瘤的预后及其对治疗的反应差别也很大。63%的雌激素受体（ER）阳性乳腺癌呈浸润性生长，边缘毛糙，而ER阴性乳腺癌则表现为边缘光滑，形态规则，有一定活动度，易误诊为良性肿瘤;乳腺黏液腺癌多发生于绝经后的老年妇女，因肿块含内黏液湖，密度相对较低[1]。浸润性导管癌为最常见的乳腺癌，具有明显转移倾向[2-3]。

3.2乳腺纤维腺瘤的临床、病理学特征

乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，好发于青年女性，与雌激素水平升高和孕激素失衡有关，病灶以单发为主，20%可单侧多发或双侧发生。肿块内可有分隔，生长缓慢，肿瘤较大者，可有胀痛。乳腺纤维腺瘤病理上分三型：①管内型：主要表现为乳腺纤维增生;②管周型以腺体增生为主，可发生黏液变性或玻璃样变;③混合型：纤维和腺体均有不同程度增生改变。若纤维腺瘤伴有囊变、钙化、出血、硬化性腺病、或乳头状大汗腺化生，称之为复合型纤维腺瘤，有恶性变可能[4-5]。

3.3 腫块型乳腺癌与乳腺纤维腺瘤的FFDM表现与鉴别

乳腺癌一般分为肿块型、单纯钙化型及结构扭曲型。后两型乳腺癌FFDM表现有相对特异性，与纤维腺瘤易区别[6]，而肿块型乳腺癌和纤维腺瘤均表现为乳腺肿块，伴/或不伴钙化;ER阴性乳腺癌呈膨胀性缓慢生长，表现为圆形或卵圆形肿块，边界光滑，常被误诊为良性占位[7-8];纤维腺瘤伴有出血、硬化性腺病、或乳头状大汗腺化生时，可导致肿块密度不均，边缘不规整，并可呈分叶状改变，同样需要与乳腺癌相鉴别[9-10];本研究25例肿块型乳腺癌中，术前有3例误诊为纤维腺瘤，而40例乳腺纤维腺瘤也有4例术前诊断为乳腺癌可能性大。

肿块型乳腺癌与乳腺纤维腺瘤虽然在FFDM上表现有共性之处，但以下征象有助于鉴别诊断：（1）肿块的形状及边缘：肿块型乳腺癌形态不规则，因肿瘤生长速度不一及周围组织牵拉，边缘常呈深分叶改变，并可见粗细不等、长短不一的毛刺;如分叶征和毛刺征同时存在则高度提示该肿瘤为恶性;虽然纤维腺瘤因出血、化生等因素也可出现边缘不规整、分叶等改变，但一般不会出现毛刺，且分叶多为浅分叶[11-12];（2）钙化数量及形态：乳腺X线检查能发现0.1 mm的微小钙化，是目前发现钙化最敏感的影像学检测手段，显著优于超声和磁共振[13-14]，文献报道，根据钙化的特征可对病变性质进行初步评价。乳腺癌钙化常呈线状、分支状、细小不定形样及泥砂样，密度欠均匀，密集分布，常>15枚/cm2[15];纤维腺瘤如出现退行性变，早期可形成多数细颗粒样钙化，数目较多，易与恶性钙化混淆，但随着时间的延长，细颗粒样钙化可不断增大或相互融合，呈粗大的点状、斑块状，大小不等，密度较高，散在分布，罕见>15枚/cm2[16]。此外，腋窝淋巴结大小、形态及密度的改变也同样具有重要的鉴别价值，正常腋窝淋巴结大小为3～10 mm，呈肾形或蚕豆状，边缘光整，纵横比>2，中央密度较低，可见淋巴结门。乳腺癌侵及淋巴管，经淋巴转移，导致同侧腋窝淋巴结肿大，呈圆形或不规则形，长短径之比接近1，淋巴结密度增高，淋巴结门结构消失，边缘毛糙;而乳腺纤维腺瘤很少伴有腋窝淋巴结肿大，即便发生淋巴结反应性增生，淋巴结外形仍呈肾形，且淋巴结门结构尚存。

综上所述，FFDM检查经济无创，方便快捷，图像清晰，能显示乳腺肿块的部位、形态、边缘特征等情况，不仅使乳腺癌在早期得到诊断成为现实，而且也提供了与乳腺纤维腺瘤相鉴别的可靠依据，具有重要的临床应用价值。

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（收稿日期：2020-01-07）