利用PDCA理论提高病案首页书写质量

祁键

【摘要】目的：探讨如何提高病案首页书写质量。方法：通过采用PDCA循环质量控制理论，针对病案首页中出现的一些常见错误进行汇总、分析找出原因。并通过对相关人员的培训、加强质控管理和完善HIS系统等方法提高病案首页书写质量，部分改进效果不明显的项目将纳入下一个PDCA质量控制。结果：通过2019年采用一系列措施前、后病案首页书写质量的对比。利用卡方统计法进行统计分析得出，PDCA循环质量控制理论应用到病案首页书写质量管理中，可有效提高病案首页书写质量。

病案首页是整个病案资料的浓缩，一份全面、完整的病案首页包含了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等部分，它不仅能最直观地反应患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量与安全评价、医疗绩效考核、医学科研等的重要数据来源。随着DRGs在全国范围的逐步推广应用，而病案首页信息作为DRGs的唯一数据来源，其数据质量是DRGs实施的关键，直接影响DRGs入组的质量。因此病案首页填写质量就显得尤为重要。根据原国家卫计委办公厅印发的关于《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》文件精神，对病案首页进行修订，提出了新的要求和规范，使病案首页填写更加严谨和实用，而对这些新规范许多临床医生由于不了解指标要求造成了漏填、错填等问题，从而影响了病案首页书写质量。

PDCA循环又称戴明环，它是由Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）四部分组成此循环反复不止的逐层改进下去的管理方法。是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质量管理理论的科学化、标准化体系。PDCA循环理论最早应用于企业生产品质的改善和管理体制的变革，以后逐步推广应用于军事部门、服务机构、高校等。在医院已有应用于绩效管理、处方管理、药物管理等。结合我院的JCI评审计划，通过计划的制定、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现病案首页质量的持续改进。

通过对病案首页书写主要问题分析后发现，导致首页书写错误原因：（1）医师方面问题包括医师对新首页填写要求不熟悉，一些项目的含义及设立目的不清、日常治疗工作中重操作，轻病历，特别是手术科室，仅注重对住院医师动手能力的培养，轻視对病历书写的辅导 、针对医师首页填写质量培训力度不够。（2）病案质量管理方面问题以往主要说教方式为主，难以引起医师足够重视（3）医院的HIS系统对如出院时间、住院费用结点控制性不强，离院方式无逻辑关系设置。（4）质控流程严重滞后，导致首页更改不及时。针对上述影响病案首页质量的原因。病案统计科联合医务处牵头进行改进。2019年6月初我们首先对临床医师开展了病案首页填写培训。结合首页书写各种问题对首页各填写项目进行逐一讲解。并对突出错误项进行重点讲解。例如由于现在DRGs的试运行，对于主要诊断的选择与传统临床主诊选择有很大的不同，故重点培训主要诊断的选择方法、要求，以及在以后付费方面的重要性。入院情况错误率最高，分析原因是由于入院情况医师不知其含义和重要性且患者个体差异复杂性，经常随意填写，故培训中重点将入院情况代码分别代表定义进行区分讲解，并对其中容易混淆的地方重点说明，强调此项为医管局重点考核指标。提高医师的重视。另外患者基本信息也是重要的统计数据，尤其是肿瘤患者必须填写详细地址，以满足院领导、北京市信息中心肿瘤登记处以及医管局对患者基本信息的需求。

通过一期的培训，基本达到医师重视病案首页填写质量的目的，但由于医师轮休或外出进修等情况未能实现全覆盖，为使医师培训覆盖率达到100%，及时解决医师疑问开展第二次培训，同时邀请临床科室主任以及部分院领导参加。针对不同科室突出问题采取入科培训方式，如介入科对肿瘤病人第一次入院、多次入院、是否做介入等不同情况主要诊断选择的问题。外科由于工作量大，手术多经常忽略一些其他诊断的问题。进行针对性的讲解。以实现最大程度的普及病案首页书写规范。

将滞后的病案质控提前，以保证医师在最快的时间内进行病案首页的修改。并要求质控医师重点核查漏写诊断，错填入院情况的情况。减少错误率。并且每月将首页填写正确率考核表上报医务科。在管理上，将考核结果与科室绩效进行挂钩。同时与医院的网络部门进行沟通，尽快完善提高HIS的时间节点控制和离院方式逻辑关系设置。

病案首页对评价医院医疗质量具有非常重要的作用，也是进行疾病诊断分组DRGs的基础，由于初期医师对DRGs付费改革概念不清等各种原因造成病案首页书写质量下降。通过开展首页填写培训和一系列改进措施提高首页书写质量，效果明显。为保证首页书写质量的不断提高，今后还需要继续开展首页培训。定期组织医务科、病案统计科和临床医师及相关科室专家对疑难病案，特别是涉及转科，病情复杂多变的，或者手术后应各种原因在住院，死亡病人进行专题研讨。同时还要与网络部门沟通完善HIS系统的逻辑关系和接口信息连接等问题，以便于临床医师在书写病案首页时候减少错误率。

总之，PDCA循环控制理论如今在医院管理中得到了广泛应用。针对病案首页书写质量问题，在运用PDCA工具实施质量管理过程中，效果显著，只有不断的精细化持续推进才是提升病案书写质量的保障。

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