胃癌卵巢转移krukenberg瘤的一例病例分析

李圣姬 张松男

【摘 要】目的：报道1例胃癌转移库肯伯格瘤（Krukenberg tumor）的病例，提高krukenberg瘤的认识。方法：在我院2018年1月19日收治的1例胃癌卵巢转移患者的病例资料。结论：库肯伯格瘤临床表现缺乏特异性，转移症状常常掩盖原发症状。为患者提高生存时间，应加强krukrnberg瘤的认识，早发现及诊断胃肠道癌及krukenberg瘤，并对此疾病的治疗方案尚有待进一步研究观察。

【关键词】胃癌;卵巢转移;库肯伯格瘤

病例报告

患者，女性，51岁，以胃癌术后2年余，发现左下腹包块1周为主诉入院。既往2015年于北京301医院行胃癌根治术;于2017年在我院行选择性子宫动脉灌注化疗栓塞术，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史及家族遗传史。适龄婚配，G1P1，15岁初潮，7d/30d，月经规律，经量正常，无明显经期腹痛，50岁绝经，绝经后无阴道流血史。该患于入院2年余前在北京301医院诊断为“胃癌”，行胃癌根治术，术后病理示腺癌，部分呈印戒细胞癌，癌组织弥漫浸润全胃，累及胃壁全层并侵犯神经，脉管内见癌栓，送检淋巴结可见癌转移，免疫组化示HER-2（0），Ki-67（+80%），故诊断为“胃癌术后（T4aN3bM0 IIIC期）”，术后在我科行3次肠系膜上动脉灌注化疗（多西他赛联合奥沙利铂）及4周期DOF方案全身化疗，后以替吉奥单药方案化疗12周期。之后定期复查未见复发及转移。于入院1周前无意中发现左下腹包块，约鹅蛋大小，故就诊于我院行盆腔强化CT示子宫左前方和后方可见多发团块影，最大病灶大小约8.9X4.8cm，增强后不均匀强化，部分病灶与子宫分界不清，提示盆腔内多发占位，考虑转移瘤可能。入院查体：生命体征平稳，KPS评分90分，心肺检查无阳性体征，腹部平坦，无压痛、反跳痛，左侧腹股沟区可触及约3cm肿大包块，质韧，活动速尚可，上腹部可见长约10cm陈旧性手术瘢痕。入院后在我院行相关检查：血清肿瘤标志物示糖类抗原CA19-9升高（54.4U/ml），糖类抗原CA724 升高（13.6U/ml），癌胚抗原、糖类抗原CA125未见明显异常;血常规、出凝血时间、肝功、肾功未见明显异常。行盆腔肿物穿刺活检术，取活检，病理结果回报示（盆腔）纤维组织内印戒细胞癌浸润，免疫组化结果示CD68（-），CEA（+），CK（+），Ki-67（40%），Desmin（-），MyoD1（-）。故明确诊断为“1.胃癌术后IV期2.krukenberg瘤”，于2018年01月24日行选择性子宫动脉化疗栓塞术后患者病情稳定，于术后第6天出院。于2018年3月5日在天津医科大学肿瘤医院行“开腹探查+盆腔肿物减瘤+腹腔热灌注化疗（紫杉醇+顺铂）”，术后病理示左右卵巢转移性低分化腺癌及印戒细胞癌，可见脉管内瘤栓，区域淋巴结未见癌转移（0/6），免疫组化：CK8/18（+），CK7（部分+），CEA（+），HER-2（0），Ki-67 （40-50%）。后再次入我科给予紫杉醇+顺铂方案行6周期全身化疗，后因复查肿瘤标志物升高改用伊立替康+替吉奥方案行1周期全身化疗。随访9个月余，未见明显复发及转移迹象。

2 讨论

德国库肯勃在1896年最早对卵巢的恶性转移瘤进行报道，由胃肠道癌症转移至卵巢的肿瘤即被称为库肯勃瘤[1]。1973年WHO制订了库肯勃格瘤的诊断标准：1.卵巢基质内可见肿瘤细胞2.镜下存在产生黏蛋白的印戒细胞3.卵巢间质见肉瘤样增生[2]。库肯勃格瘤来源较为广泛，大多数学者认为krukenberg瘤的原发部位中最常见的是胃，其次是肠，但根据近几年的资料提示，原发部位肠来源的比例有增多的趋势[3]。胃肠道肿瘤转移至卵巢的途径和机制至今尚不清楚，目前公认的有腹腔种植转移、淋巴道转移、血行转移3种途径。（1）种植转移：胃肠道肿瘤细胞侵及浆膜并脱落， 借肠蠕动和重力作用， 通过腹水达卵巢， 卵巢排卵破裂后植入而形成转移灶。随着研究的深入， 此解释越来越受到质疑， 因为它无法解释一些局限在胃壁内胃癌却已有卵巢转移发生的现象[4];排卵时形成的裂口一般较小且多于几小时内关闭，不足以解释种植;另外，若种植转移， 瘤体应位于卵巢表面，而krukenberg瘤细胞多在髓质内生长， 表面有一层厚的包膜。（2）淋巴结转移：尽管胃癌发生卵巢转移可以有多种机制，但淋巴结转移被认为是复发转移的最主要途径[5]。研究表明癌细胞可经腹膜后淋巴结转移到腰淋巴结，而卵巢的淋巴循环引流入腰淋巴结，当癌细胞阻塞淋巴管的上行通道，造成淋巴引流的逆行时，癌细胞就可以通过腰淋巴结逆流入卵巢，从而造成卵巢的肿瘤转移。（3）血行转移：多数临床资料表明Krukenberg瘤大多发生在绝经前，因绝经前卵巢血运丰富，生理功能旺盛以及每月一次排卵所造成的破裂等均有利于癌细胞播散生長。原发灶恶性程度越高，分期约晚，癌细胞越容易进入血循环而向其它部位转移。

Krukenberg瘤起病隐匿，最常见的症状是迅速增长的下腹部及盆腔包块，腹痛及腹胀，部分患者因卵巢间质黄素化，分泌雌激素，可有月经改变，极少数患者因卵巢间质分泌激素失调可有男性化表现[6]。临床症状及体征无特异性，故易漏诊及误诊。实验室检查中血常规检查均有不同程度贫血，血沉增快 ， 腹水检查可发现癌细胞，肿瘤标记物CEA及 CA125升高[7]。影像学检查目前主要的检查包括B超、CT、MRI、PET-CT等，但其影像学表现并不典型，大多表现为复杂的囊实性肿块，这给通过影像学鉴别肿瘤来源带来了较大难度。

本例有胃癌根治术病史，发现盆腔占位，易考虑为krukenberg瘤。但krukenberg瘤起病隐匿，预后差，一旦发现，已属晚期，我国曾有专家统计报道，该病中位生存时间仅为11个月[9]。本例患者治疗上给予开腹探查+盆腔肿物减瘤+腹腔热灌注化疗（紫杉醇+顺铂）、紫杉醇+顺铂方案行6周期全身化疗、伊立替康+替吉奥方案行1周期全身化疗、选择性子宫动脉化疗栓塞术。患者无进展生存期约9个月，后病情进展。因此早发现，早诊断，早治疗是很重要的。但目前此病的治疗指南尚未成熟，其理想治疗还没有建立。一般推荐的治疗方法是根治性侵袭性手术，切除原发肿瘤以及全子宫切除术，输卵管切除术和卵巢切除术，然后在肿瘤同步的情况下采用多药治疗辅助治疗。但是还是需要根据患者的个体病情、原发灶、体能状态等来决定治疗方案，合适安排手术、化疗、局部灌注治疗等。

總之，为患者提高生存时间，应加强krukrnberg瘤的认识，早发现及诊断胃肠道癌及krukenberg瘤，并对此疾病的治疗方案尚有待进一步研究观察。

参考文献

[1] Ang TL，Fock KM.Clinical epidemiology of gastric cancer [J].Singapore Med J，2014，55（12）：621-628.

[2] Qiu L，Yang T，Shan XH，et al.Metastatic factors for Krukenberg tumor： a clinical study on 102 cases[J].Med Oncol，2011，28（4）：1514-1519.

[3] Tank L，Tan W S，Lim J F，et al.Krukenberg tumors of colerectal origin：a dismal outcome expierence of atertiary center [J].International Journal of colorectal Disease，2010，25（2）：233-238.

[4] Kakushima N，Kamoshida T，Hirai S，et al.Early gastric cancer with Krukenberg tumor and review of cases of in tramucosal gastric cancers with Krukenbergtumor[J].J Gastroenterol，2003，38（12）：1176-1180.

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[6] Karaosmanoglu AD，Onur MR，Salman MC，et al.Imaging in secondary tumors of the ovary[J].Abdom Radiol（NY），2019，44（4）：1493-1505.