新型冠状病毒肺炎疫情下肛肠外科防控策略及应急流程管理

柳越冬，陶弘武，倪力强，许博佳，于永铎，张虹玺，刘铁龙（辽宁省肛肠医院，辽宁 沈阳 000；辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 00；上海中医药大学，上海 00；辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 00）

2019年12月，中国武汉发现不明原因的病毒性肺炎[1]，经国务院批准，1月20日国家卫生健康委员会正式将其纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。此病毒可在人与人之间传播[3-4]，传播速度快，迅速在武汉地区肆虐，现已在全中国蔓延，并波及其他国家。2020年1月12日被世界卫生组织（WHO）命名为2019新型冠状病毒感染的肺炎[5]（corona virus disease 2019，COVID-19）[6]简称“新型冠状病毒肺炎”。2020年2月11日，新型冠状病毒被国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组正式分类命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。截至2月27日24时，据31个省和新疆生产建设兵团报告，累计报告确诊病例78 824例，累计死亡病例2788例，病死率达3.54%[7]。目前研究显示[8]此病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。其流行病学特点包括：传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；传播途径包括飞沫、接触、粪口、垂直、可能存在的气溶胶；人群普遍易感[9]。面对疫情肆虐，全国30个省、自治区、直辖市先后启动《重大突发公共卫生事件一级响应》。为进一步控制疫情，切断传播途径，随之出台限制人员流动、各企业延时复工等政策。医院担负着收治患者、排查COVID-19的重任。在疫情下，如何做好防控策略、如何调整好肛肠急诊手术应急流程管理、如何优化院内就诊流程，更好地为患者服务，是专科医生急需解决的问题。针对上述问题，参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[10]和《公共场所新型冠状病毒感染的肺炎卫生防护指南》[11]，辽宁省肛肠医院组织多位专家，从如何应对肛肠科门诊患者、肛肠科急诊手术患者处理流程、具有肛肠急诊手术指征的疑似COVID-19患者的治疗原则这三个方面，提出相关意见，为肛肠科临床一线工作人员提供参考及借鉴。

1 疫情期间肛肠科门诊防控策略

1.1 预检分诊

预检分诊是筛查发热患者的第一道防线，是最有效的感染控制措施之一。在门诊大厅前后入口处各设立一个预检分诊点，每个分诊点均同时有两名医护人员值守，采用中医熏艾驱疫。分诊点的医务人员均经严格培训上岗，熟悉COVID-19及其他发热传染病的临床表现，负责检测出入人员体温，同时做好自身防护工作。发现发热人员应立即送往隔离室，同时登记备案，联系预防感染科及医务部。

1.2 实行首诊负责制

门诊医师实行首诊负责制，均经严格培训上岗，以确保对COVID-19早发现、早诊断、早隔离、早报告、早救治。门诊中医特色熏艾驱疫，门诊医生接诊时在诊疗工作中遵循标准预防原则。防护要求：穿隔离衣（或白大衣），戴帽子、医用外科口罩，戴手套，佩戴护目镜[12]；一患一手消毒；问诊时注意和患者保持1 m以上距离；在就诊前均签署就诊告知书。

1.3 门诊患者就诊及处置流程

根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[8]，询问患者2周内是否有湖北省旅行史或居住史；是否接触过来自湖北的发热、伴有呼吸道症状的患者；是否亲友聚会后有聚集性发病等情况，并通过跟患者详细交谈，从回答神情、方言、家庭组成、亲戚走访等多方面汲取患者的流行病史。文献[ 13]表明门诊测量体温具有重要意义，除发热症状以外，干咳、乏力、鼻塞、头痛也是COVID-19的常见症状，这些症状与普通肺炎相似，但文献[14]报道其临床首发症状还可以呕吐、腹泻的形式出现，具有一定的迷惑性，门诊医生切勿忽视。除了要排查体温以外，血常规及肺部CT[15]也是重要的临床指标，若患者肺部CT提示肺炎，还需进行鼻咽拭子或痰液中SARS-CoV-2核酸筛查，采样连续（至少间隔1 d）为阴性，方可排除COVID-19（见图1）。

图1 门诊患者就诊及处置流程

1.4 互联网在线会诊

如何控制好COVID-19蔓延，需要减少接触，有效阻断其传播途径，对于非急症的肛肠科疾病，可充分利用网络资源，实现线上诊疗，减少患者来医院就医途中或院内发生交叉感染的机会。为战疫情，辽宁中医药大学附属第三医院及时开通了“好大夫在线”的线上门诊，让一些病情较轻或符合择期手术指征的患者得到有效诊治。

2 肛肠科手术患者应急流程管理

疫情流行期间暂停所有择期手术，只开展急诊手术。在疫情期间，要将肺部CT纳入必要的术前检查。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[8]中明确指出，COVID-19患者肺部影像学改变，发病早期可见多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进展期双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。考虑到鼻咽拭子或痰液中SARS-CoV-2核酸筛查，检测时间较长，且对检验技术要求较高，若单位有条件可快速检测病毒核酸的，可将核酸检测排查纳入常规检测项目。

肛肠科急诊手术患者处理流程：①在COVID-19流行期间，住院患者签署住院告知书，住院患者做到“一患一房”，床头换药，减少聚集。②急诊患者应于负压手术间内实施手术操作。③尽量减少手术间内物品，精简参加手术人员（参观人员禁止入内），所有参入手术人员进入麻醉手术部前需在入口处用含醇洗手液消毒双手后方可进入。④患者入手术室前必需佩戴口罩，病区检测体温合格后方可接入手术室。⑤医护人员按规定更换手术衣裤，戴一次性帽子和外科口罩，要求头发不可外露，口罩遮住口鼻。接触患者时必须戴清洁乳胶手套（术者戴无菌乳胶手套）。⑥麻醉方式优先采用局麻和骶管阻滞。⑦术者使用电刀时，为减少气溶胶的扩散，需配用吸烟装置，或使用吸引器。⑧手术时间不宜过长，以解决急诊问题为目的，尽量减少创伤，手术范围宜小不宜大。可考虑COVID-19疫情结束后，择期行二次手术。⑨术后物品感染控制及手术间处理按照手术室防护建议执行。⑩急诊手术后，手术人员需脱掉乳胶手套及手术衣，流水冲洗手部，更换一次性口罩、手术帽及手术衣裤并放在指定位置。医用垃圾应丢弃入黄色医疗废物垃圾袋，在医用垃圾站称重后交接。

3 具有肛肠急诊手术指征的疑似COVID-19患者的治疗原则

对于有肛肠科急诊手术指征疑似COVID-19患者，如在院外发病，应转至当地卫生健康委员会指定的医院进行治疗。病区（房）内发现疑似患者，启动相关应急预案和工作流程（图2），对患者实施及时有效隔离、救治、转诊。疑似患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。

图2 住院患者发热处理流程