小脑前下动脉瘤11例临床分析

陈鑫，王昊，姜朋军，焦玉明，曹勇，李佑祥，王硕

颅内动脉瘤是颅内动脉局部管壁异常改变产生的血管瘤样突起，是引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位原因[1]。小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）动脉瘤十分罕见，在所有颅内动脉瘤中比例不足1%[2]。小脑前下动脉瘤的报道较少，且多为散发的个案报道，尚缺乏统一的诊疗规范。本文报道首都医科大学附属北京天坛医院神经外科8年间收治的11例小脑前下动脉瘤，总结其基线临床资料，治疗方式及预后等信息，旨在为该类动脉瘤的临床治疗提供借鉴。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入首都医科大学附属北京天坛医院神经外科2012年1月-2019年12月连续收治的AICA动脉瘤患者。入组标准：①CTA或DSA确诊为AICA；②住院治疗且接受了介入或开颅手术夹闭；③病例资料齐全。

1.2 资料收集 根据住院病历记录，收集患者的人口学资料（年龄、性别）、临床诊断（是否动脉瘤破裂）、是否合并高血压、入院时mRS评分、动脉瘤影像学检查信息（包括动脉瘤大小、出血情况、术前Hunt-Hess分级）、治疗方式、治疗前后影像学变化、围手术期并发症（失语、面瘫、记忆力下降等）以及术后6个月门诊或电话随访情况（影像检查、mRS评分）。

1.3 治疗方式 开颅患者均选择枕下乙状窦后入路行动脉瘤夹闭术：耳后直形或“S”形切口切开头皮各层直至肌肉；撑开肌肉，钻骨孔，打开直径约3 cm圆形骨窗，脑池放液脑压下降后，放射状剪开硬脑膜，显微镜下探查脑桥小脑角区，分离并夹闭动脉瘤。

介入治疗（动脉瘤栓塞术、载瘤动脉闭塞术）：导丝引导下将导管置入椎动脉，造影明确动脉瘤位置，路径图下超选进入小脑前下动脉，将微导管头端送入动脉瘤腔内，然后经微导管向瘤腔内送入弹簧圈填塞（并闭塞远端载瘤血管）。

1.4 影像学检查 所有患者均经术前、术后DSA或CTA对颅内血管进行造影检查。根据术前血管造影判断动脉瘤的部位、大小、形态等特点。动脉瘤直径＜5 mm为小型动脉瘤，5～15 mm为中型动脉瘤，＞15 mm为大型动脉瘤。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间收入院的所有动脉瘤患者共8928例，经DSA或CTA诊断为小脑前下动脉动脉瘤患者13例，占比0.15%，其中2例因拒绝接受治疗风险而自动出院。本研究共纳入11例（动脉瘤12个）患者，男性4例（36.4%），女性7例（63.6%），年龄范围36～69岁，平均年龄52.9±11.1岁。入院时mRS评分0分7例（63.6%），1分3例（27.3%），4分1例（0.9%）；合并高血压6例（54.5%）（表1）。

1003 Endovascular treatment of acute ischemic stroke by large artery atherosclerosis and cardioembolism middle cerebral artery M1 segment occlusion: a single center retrospective study

2.2 影像学资料 所有患者均经DSA（10例）或CTA（1例）血管造影检查确诊。动脉瘤直径5.18±2.23 mm，动脉瘤破裂9例（81.8%），未破裂2例（18.2%）。动脉瘤破裂的患者中蛛网膜下腔出血4例（44.4%），脑室出血1例（11.1%），脑实质内出血1例（11.1%），蛛网膜下腔出血合并脑室内积血3例（33.3%）；术前Hunt-Hess分级1分6例（66.6%），2分2例（22.2%），3分1例（11.1%）。所有患者中合并其他颅内动脉分支（非AICA）动脉瘤者5例（45.5%），合并脑动静脉畸形者1例（0.9%）。AICA动脉瘤发生在左侧4例（4枚，33.3%），右侧7例（8枚，66.7%）。其中直径＜5 mm的小型动脉瘤6枚（50.0%），5～15 mm的中型动脉瘤6枚（50.0%）（表1）。

2.3 治疗方式和效果 5例选用显微外科手术夹闭动脉瘤，均采用枕下乙状窦后入路开颅，均完全夹闭动脉瘤（图1）。6例选用介入治疗的患者，1例（16.7%）栓塞失败，3例（50.0%）仅完全栓塞动脉瘤（图2），2例（33.3%）完全栓塞动脉瘤并闭塞远端载瘤动脉（图3）。选择开颅手术夹闭的5例患者中，1例（20.0%）术后出现不完全性失语和手术侧面瘫，1例（20.0%）出现面瘫。选择介入治疗的6例患者，1例

（16.7%）术后出现记忆力下降，1例（16.7%）出院1个月后动脉瘤破裂并最终死亡（图4）。

表1 小脑前下动脉瘤患者基本临床资料

图1 开颅夹闭小脑前下动脉瘤典型影像

图2 介入栓塞小脑前下动脉动脉瘤典型影像

图3 介入栓塞小脑前下动脉瘤并闭塞远端载瘤动脉典型影像

2.4 随访资料 术后6个月行脑血管造影或CTA复查，除外1例术后1个月因动脉瘤破裂死亡病例，行开颅夹闭的5例患者和成功介入治疗的其余4例患者，均未见动脉瘤残留或复发。随访术后6个月mRS评分，5例采用开颅手术夹闭治疗的患者，mRS评分0分2例（40.0%），1分1例（20.0%），2分2例（40.0%），与入院时mRS评分相比，好转1例（20.0%），恶化2例（40.0%），未变化2例（40.0%）。6例行介入治疗的患者，随访时评分0分4例（66.7%），1分1例（16.7%），6分（死亡）1例（16.7%），与术前相比好转1例（16.7%），恶化1例（16.7%），未变化4例（66.7%）（表2）。

3 讨论

临床上，小脑前下动脉瘤非常罕见，但随着现代影像学技术的进步和普及，其检出率越来越高，截至目前，尚没有关于小脑前下动脉瘤治疗的大宗病例报道，可供参考的临床经验较少。本研究检索首都医科大学附属北京天坛医院2012年1月-2019年12月收入院的所有动脉瘤患者共8928例，其中经DSA或CTA诊断为小脑前下动脉动脉瘤患者13例，占比0.15%。本组患者中，女性7例，男性4例，女性相对高发，这与文献报道相符[3-7]。

图4 介入栓塞小脑前下动脉瘤后死亡患者影像

表2 小脑前下动脉瘤患者治疗方式、效果与预后情况

本组患者年龄分布为3 6～6 9岁，平均 52.9±11.1岁，以中老年人为主，未见儿童患者入组。动脉瘤位于右侧小脑前下动脉7例，左侧4例。其中破裂9例，未破裂2例，未破裂患者中，1例因为患听神经瘤进行检查时发现AICA动脉瘤，1例因为额部头痛就诊检查发现，从本组病例特点可见破裂出血为AICA动脉瘤的主要临床表现。破裂动脉瘤中，表现为单纯蛛网膜下腔出血4例，单纯脑室内出血1例，蛛网膜下腔出血合并脑室内积血3例，脑出血1例。5例合并其他部位颅内动脉瘤或脑动静脉畸形者（45.5%），高于文献报道多发动脉瘤的比例（25%）[8]。

本组11例患者中，合并高血压的患者6例（54.5%），高于中国人群高血压患病率（27.9%）[9]。在一项较新的调查中，动脉瘤患者合并高血压的比例为36.85%[10]，Lindgren等[11]统计了1500余例动脉瘤患者的高血压患病情况，结果提示动脉瘤患者合并高血压比例更高。Kang等[12]的研究指出高血压与后循环动脉瘤关系密切。综合文献报道和本研究的统计结果，推测高血压与AICA动脉瘤存在联系，其具体机制有待进一步阐明。

采用开颅手术夹闭治疗的5例患者，动脉瘤均夹闭完全，治愈率100%。6个月后复查及最长7年常规随访结束均未复发。采用介入治疗的6例患者，3例完全栓塞动脉瘤，2例完全栓塞动脉瘤并闭塞远端载瘤动脉，1例因载瘤动脉过细而微导管无法到达或者难以避开正常血管分支而栓塞失败，治愈率83.3%；1例出院1个月后动脉瘤再次破裂，复发率16.7%。

采用开颅手术夹闭动脉瘤的5例患者，其中1例术后出现言语缓弱和手术侧面瘫，1例出现手术侧面瘫，手术相关并发症发生率为40%；6例采用介入治疗的患者，1例出现记忆力下降，推测可能与脑血管痉挛有关，治疗相关并发症发生率为13.3%。

文献报道颅内动脉瘤破裂后手术/介入后的死亡率为6.1%～6.3%[13]。本组患者均未出现治疗相关的死亡事件，可见手术干预（包括开颅手术与介入治疗）对于挽救患者生命具有积极的作用。仅有1例栓塞成功的患者出院后1个月因动脉瘤再次破裂而导致死亡。

据文献总结，小脑前下动脉近端的动脉瘤，按照其位置可选择枕下后正中入路、颞下中颅窝入路或经迷路入路等[14]。而小脑前下动脉远端的动脉瘤，大多选择枕下乙状窦后入路或远外侧入路[15]。本研究纳入的5例开颅手术患者，其动脉瘤位置均位于AICA动脉远端，故均选择开颅乙状窦后入路进行手术。AICA自基底动脉发出后，于Ⅶ、Ⅷ脑神经附近围绕脑桥走行，绕过小脑中脚和绒球后，供应小脑脑桥裂的脑组织和小脑岩面[16-17]。由于小脑前下动脉的走行过程中，与面神经关系密切，因此生长位置与面神经密切的动脉瘤的分离和夹闭或者手术入路过程中可能伤及面神经的操作均可引起术后面瘫，本研究中采用开颅手术夹闭的5例患者中，动脉瘤均位于脑桥段以后的分段，有2例发生术后手术侧面瘫（2/5），而文献报道采用乙状窦后入路的手术患者中，面瘫发生率是60%（9/15）[18]。

综上所述，对于小脑前下动脉瘤，积极干预对挽救患者生命意义重大，开颅手术夹闭和介入治疗都是可选的治疗方式，两者均效果确切。开颅夹闭具有更高的治愈率，但也具有更高的并发症发生率。本研究纳入患者例数有限，以上结论仍需大宗病例报道的验证和确认。