基于CBCT矢状向切片图像的静息舌位研究初探

林川 李宇 刘媛 杨丽俊

早期发现口面肌功能紊乱，重视并配合相关肌肉训练，可以阻断某些牙颌畸形的发生发展，能取得矫形、矫正及正颌正畸手术良好而稳定的治疗效果，并有利于治疗后的长期稳定性[1-2]。全面评估正畸初诊患者的检查资料，正确诊断并指导患者口面肌功能训练治疗是正畸临床工作的重要组成部分[3]。CBCT近年来被广泛应用于口腔正畸学领域多维度分析颌面部软硬组织，发现可能病因并有针对的治疗。本文对正畸初诊病员的CBCT检查资料，截取正中矢状平面图像分析静息舌位、舌型，探讨其与牙颌畸形的关系，为实施有针对性的口周肌功能训练提供依据。

1 资料与方法

1.1 实验对象

选择2017 年1 月～2018 年12 月到攀枝花市中心医院口腔科就诊的未经正畸治疗的有矫正诉求的初诊患者60 名，男22 名，女38 名，最大16.2 岁，最小10.1 岁，平均年龄13 岁。

1.2 实验方法

1.2.1 头影测量 所有患者拍摄X线头颅侧位片并进行头影测量分析，测量项目参考值[4-5]及意义见表 1。

1.2.2 CBCT成像 采用锥形束CT机(KaVo 3D eXami， 卡瓦公司， 德国)为所有患者进行标准模式(直径8.5 cm，高度8.5 cm)扫描。患者端坐位，颏兜辅助固定下颌。嘱患者扫描过程中轻轻合拢牙齿，保持不动。获取患者数据后，采用配套图像处理软件eXam Vision查看正中矢状向线性切片图像并保存为JEPG文件。

1.2.3 几何画板制作测量尺模版 将矢状向切片图像JPEG文件导入几何画板软件。观察舌及相关结构的位置，制作测量尺模版(图 1)。LI为下中切牙切缘点， V点为悬雍垂最后下点，O点为LI与V点连线中点[6]；过O点构造以LI-V连线为水平线的放射状360度测量尺模版，共计16条射线，逆时针方向标记射线标签A～Q(字母O不用于标记射线)，LI位于射线OA上，相邻射线间角度为22.5°。标记射线与舌体轮廓交点，标签为射线标签加后缀1；标记射线与口腔周界轮廓交点，标签为射线标签加后缀2。度量O点到各交点长度，计算同一射线上距离比值并记录。

表 1 头影测量项目及意义

图 1 测量尺模版示意图

1.2.4 舌型观察及测量 依次导入患者矢状向切片图像JPEG文件至几何画板测量尺模版，调整LI、V及各交点，记录各项指标比值。本研究采用相对数即距离比值做位置参数， 测量项目及意义见表 2。比值为1，代表舌体与口腔界接触，比值大于1，代表舌体离开口腔界，比值越大，二者间间隙越大。

表 2 CBCT矢状向切片图像测量项目及意义

Tab 2 CBCT sagittal section image measurement items and their significance

测量项目意义O∣H2/O∣H1舌体与悬雍垂关系O∣G2/O∣G1舌体与软腭间隙O∣F2/O∣F1舌体与上腭后缘间隙O∣E2/O∣E1舌体与上腭间隙O∣D2/O∣D1舌体与上腭间隙O∣C2/O∣C1舌体与上腭前缘间隙O∣B2/O∣B1舌体与上前牙舌侧颈缘间隙O∣A2/O∣A1舌体与前牙切缘舌侧间隙O∣Q2/O∣Q1舌体与下前牙舌侧颈缘间隙O∣P2/O∣P1舌体与口底间隙

1.2.5 可靠性设计 所有X线头颅侧位片及CBCT矢状向切片图像均是同一研究人员进行定点，间隔一周，重复测量2 次，取均值。

1.3 分析方法

所有数据录入Microsoft Excel 2013进行数据分析并制作图表。观察静息状态下舌体分型，分析舌型与矢状向骨型、垂直向骨型和牙型的关系。

2 结 果

2.1 静息状态下舌体分型

通过观察患者矢状向切片图像特点，及根据测量值制作的柱状迷你图，发现静息状态下舌体与口腔周界的关系可以分成4型：舌型1-全接触型，与学者提出的正常静息舌位相同[3]；舌型2-腭部间隙型，舌尖位于上切牙后5 mm的切牙乳头处，舌背没有紧贴后牙区对应腭部；舌型3-腭部上前牙舌侧间隙型，舌尖位于下前牙舌侧，舌体远离上前牙切牙乳头及腭部；舌型4-腭部上下前牙舌侧间隙型(舌后缩型)，舌体后缩不与上下前牙及腭部接触(图 2)。射线Q、A、E可作为关键测量线(舌型1三条射线上的比值均为1；舌型2射线Q、A上的比值为1，射线E上比值大于1；舌型3射线Q上的比值为1，射线A、E上比值大于1；舌型4三条射线上的比值均大于1)。

2.2 静息状态下舌型分布情况

静息状态下舌型与性别分布情况(图 3)。静息状态下舌型与矢状向骨型分布情况(图 4)。静息状态下舌型与前牙唇舌向倾斜分布情况(图 5)。

图 2 静息状态下4 种舌型

图 3 静息状态下60 例患者舌型与性别分布情况

图4 静息状态下60 例患者舌型与矢状向、 垂直向骨型分布情况

Fig 4 Tongue type, sagittal and vertical bone type distribution

图 5 静息状态下60 例患者舌型与前牙唇舌向倾斜分布情况

Fig 5 Tongue type and lip-tongue inclined anterior teeth distribution

3 讨 论

早在19 世纪，就有学者关注肌肉功能问题与牙颌畸形的关系，以及对全身的影响[3]。舌直接参与及协同完成口腔功能活动[3]，正常休息时，舌尖位于上切牙后5 mm的切牙乳头处，舌背贴于腭部后牙区。舌肌的力量会促进上颌牙弓的正常发育[7]，舌肌与唇肌，颊肌的肌力平衡决定了前后牙的位置关系。有学者[8]指出，下颌息止颌位时，舌背、舌根、舌尖的位置和形态与牙弓的位置与牙颌畸形的类型密切相关。以往研究静息舌位置方法的路线为：口腔涂布硫酸钡或碘油显影液辅助显影，拍摄X线头颅侧位定位片获取矢状向图像[9-10]，勾画舌及口腔周界轮廓，透明刻度尺测量，分析舌背到口腔上界的距离、中点到舌背距离、距离比值[11]等舌位置参数。本研究利用CBCT获取患者矢状向切片图像，轮廓清晰，不需要辅助显影，没有影响患者静息舌位的医源性因素；将图像JPEG文件导入几何画板软件，制作舌位置测量模版，后续每个病例测量时，只需要调整下前牙切缘点及悬雍垂最后下点，即可定位水平线，调节测量尺与轮廓交点，即可直接得到O点至口腔周界距离与O点至舌体距离的比值，直观显示舌与口腔周界间隙的大小，简便快捷。这是一种值得推广的研究舌位置方法，可以结合问卷调查[10]及临床检查用于静息及动态舌位置研究。

分析本研究60 例患者静息状态下舌型与与矢状向骨型、垂直向骨型和牙型的关系，提出了以下初步的推论：舌型1发现率为21.7%，舌型2、 3、 4发现率合计为78.3%，说明因牙颌畸形求治的病例中，绝大多数都有静息舌位异常情况，需要在正畸治疗过程中增加口周肌功能训练；舌型2发生率40%，口周肌功能训练需要加强针对舌体中份的功能训练，可以配合使用舌刺等装置；Ⅰ类、均角的患者人数较多， 4 种舌型均有发现，说明大多数患者静息状态下舌位异常不一定导致骨型异常；高角病例没有发现舌型1患者，说明静息状态下正常舌位不会导致高角病例；上前牙唇舌向位置大多正常或唇倾，舌倾的发生率仅为13.3%，说明大多数患者不能通过唇倾上前牙来排齐牙列，口周肌功能训练要关注上颌牙弓宽度的扩展；下前牙唇舌向位置大多正常或舌倾，唇倾发生率仅8.3%，说明大多患者静息状态下，舌肌与下唇肌力不平衡，口周肌功能训练注意避免过强下唇肌力，可以配合使用唇挡等装置；前牙成角偏小及上前牙舌倾病例没有发现舌型3患者，说明舌型3不会导致双牙弓前突及内倾性深覆合病例。

4 结 论

基于CBCT矢状向切片图像的静息舌位研究方法可行，结果可靠；临床医生关注并分析CBCT矢状向切片图像的静息舌位，可以在矫治过程中和保持阶段有针对性的采用辅助矫治装置，指导患者进行口周肌功能训练。