应用透明质酸钠凝胶重建牙龈乳头

胡媛媛 宗娟娟 李维芝 郑柳红 张停停

牙龈乳头缺失会形成黑三角(black triangle, BT)，引起美观缺陷、语音困难和食物嵌塞，目前，许多技术应用于牙龈修复，包括牙周手术、正畸和修复治疗等，然而大多都具有创伤性，最终效果也难以预测。透明质酸钠凝胶(玻尿酸)制剂在医学美容领域已成熟应用，有研究报道应用透明质酸钠凝胶治疗黑三角[1-4]，文献中透明质酸钠凝胶填充剂用于牙龈乳头增量的临床效果仍存在争议。

本研究对患者前牙区黑三角部位注射透明质酸钠凝胶，观察黑三角面积与龈乳头高度的变化，来探讨应用透明质酸钠凝胶重建龈乳头的效果。使用视觉模拟评分法(VAS)[5]记录注射后疼痛程度，评估此方法给志愿者带来的身心不舒适的程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已经南昌大学附属口腔医院伦理委员会审核批准(批准编号：2018012)，获得了所有志愿者签署的知情同意书。志愿者来自南昌大学附属口腔医院就诊的患者以及在读学生，共纳入 14 名无系统性疾病的志愿者女性 12 名，男性2 名，平均年龄为27.14 岁。纳入志愿者标准： ① 前牙美学区存在黑三角且有意改善美观者； ② 上下颌前牙区至少有一个位点是龈乳头高度降低，分型为Ⅰ型或Ⅱ型[6]；且牙龈退缩的位点存在邻牙接触区； ③年龄在20～60 周岁； ④无影响牙周状况的系统性疾病史； ⑤牙龈健康，上前牙区牙周探诊深度小于3 mm, 菌斑指数小于20%[7]和牙龈指数(loe and silness)在0-1[8]。排除标准在： ①怀孕，哺乳期的女性； ②吸烟者； ③服用引起牙龈增生的药物； ④凝血功能异常的志愿者； ⑤过去12 个月内做过牙周手术者； ⑥口内有黏膜溃烂者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验准备过程与实施 实验前对志愿者进行口腔检查，常规口腔卫生宣教。然后制作拍照标准化装置，每次拍照的时候不能看到圆柱结构上的黑圈条纹，目的是尽可能减少因拍照带来的实验误差(图 1)。

图 1 上、 下颌标准化拍照装置

使用单反数码相机(Canon, EOS7D， 日本)拍摄，相机设置参数为光圈指数-f/2.5,快门指数-1/125 s，感光度ISO-200； 放大倍率为1∶1， 每次由同一个拍照者使用相同的照相机拍摄(图 2)。

图 2 照片质量评定

使用盐酸甲派卡因肾上腺素注射液(含盐酸甲派卡因36 mg, 肾上腺素0.018 mg), 于前庭沟处行局部麻醉后，距牙龈顶端2～3 mm处进行注射注射用修饰透明质酸钠凝胶(浓度20 mg/ml，山东华熙福瑞达生物医药有限公司)，使用配套的27G针头倾斜45°角插入，深度到达结缔组织，每个位点注射量≤0.1 ml，在3 周与6 周后各重复注射。 4 个月与6 个月后进行回访，志愿者佩戴拍摄标准化装置拍照。每次需在注射透明质酸钠凝胶后，待麻药作用消失后，采用视觉模拟量表(VAS)[5],询问志愿者自身的疼痛感受。

1.2.2 黑三角面积与牙龈乳头高度的测量 将合格的基线、 4 个月以及6 个月照片导入图像处理软件Image J中， 牙周探针作为物理刻度校准， 测量黑三角的面积。龈乳头高度(height of interdental papila,PH)是指龈乳头近远中牙龈顶点连线的中点到龈乳头顶点之间连线的距离[9]如图 3所示。照片导入软件Digimizer中，在照片上画出龈乳头高度后导入Image J中，测量牙龈乳头高度。黑三角面积和龈乳头高度每个参数重复由同一个人在不同时间段分别测量5 次，取平均值，作为测量结果。

图 3 龈乳头高度的确定示意图

Fig 3 Schematic diagram for determining the height of the gingival papilla

1.3 数据统计学分析

用SPSS 19.0软件对治疗前后与牙龈生物型对黑三角面积和龈乳头高度值的影响，进行统计学分析，用Wilcoxon signed-rank test，P<0.05为统计学有意义。中间型牙龈生物型与厚型牙龈生物型各时间段的黑三角面积值与高度值采用Mann-whitneyU检验[10]，P<0.05为统计学有意义

2 结 果

本实验共纳入14 名志愿者，男性2 名， 女性12 名， 共计上下前牙区83 个位点， 统计结果(表 1)显示黑三角面积和龈乳头的高度基线值与4 个月及6 个月后回访值的差异均具有统计学意义(P<0.05)。由于志愿者中未有薄龈生物型者[10]，根据中间型牙龈生物型(41 个位点)和厚牙龈生物(42 个位点)分为 2 组(表 2)。这2 种牙龈生物型对治疗后黑三角面积和牙龈乳头高度的影响见表 2～3。 这2 组基线黑三角面积值与术后4 个月、 6 个月回访数值的差异均具有统计学意义(P<0.05)，基线龈乳头高度值只与术后6 个月回访数值的差异均具有统计学意义(P<0.05)，统计结果如表 4所示。典型病例如图 4示。

记录志愿者麻药作用消失后疼痛值，如表 5可看出大多数志愿者的VAS集中在0-2，属于轻度的疼痛范围内。通过对志愿者的追踪询问，得知疼痛在2～3 d内逐步减轻，接近消失。

表 1 治疗前后总体疗效指标比较(n=83 个位点) Tab 1 Comparison of the overall efficacy indicators before and after treatment (n=83 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 2 治疗前后中间型牙龈治疗指标比较(n=41 个位点)

Tab 2 Comparison of the treatment indexes intermediate gingiva before and after treatment (n=41 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 3 治疗前后厚型牙龈治疗指标比较(n=42 个位点) Tab 3 Comparison of treatment indexes of thick gingiva before and after treatment (n=42 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 4 根据牙龈生物型分组的比较

注： ① Mann-whitneyU检验

3 讨 论

最早是Becker等[3]于2010 年研究对有缺陷的牙龈乳头注射透明质酸凝胶后的效果，纳入11 个患者，共计14 个位点，患者从首次应用透明质酸钠凝胶的时间算起追踪6～25 个月不等。结果显示4 个龈乳头位点(包含3 个种植位点)完全达到重建， 7 个位点重建率达到94%～97%，3 个位点重建率位76%～88%，另外有一个种植体相邻的位点得到57%的改善。

Lee等[2]对10 例患者上颌前牙区的43 个牙龈退缩部位进行了研究，每隔3 周注射1 次，共注射5 次， 6 个月后对患者进行随访。结果为29 处龈乳头完全得到重建，14 处牙乳头重建率由39%提高到96%，完成了牙间乳头重建。得出初诊时黑三角形面积为≤0.25 mm2，高度为≤1 mm，宽度为≤0.5 mm的位点能够得到完全的重建。本研究结果并没有其文献取得的效果显著，实验注射间隔时间一致，次数少于其两次，其次本实验纳入的基线黑三角面积(1.11±0.94) mm2， 比Lee文章纳入的基线黑三角面积(0.24±0.19) mm2相差较大，可能这些导致本实验结果与Lee实验结果产生了差距。

图 4 病例展示

表 5 受试者的疼痛VAS值

关于透明质酸钠凝胶重建缺失牙龈乳头的机制，章一帆等[11]建立动物模型进行研究，发现注射透明质钠凝胶的龈乳头，其胶原纤维数量随着时间的增加而增加，还发现透明质酸钠凝胶可以促进龈乳头缺失部位牙槽骨新生的作用。另外可能与透明质酸钠凝胶具有很强的吸水与保水的功能，使龈乳头得到充盈。

透明质酸钠凝胶成功应用于医学美容行业，面部皱纹及轮廓不佳等均可获得完美的充填，但在本实验中美观改善不明显，原因可是皮肤与牙龈或种植体周围黏膜的组织学差异[4]。牙龈组织学结构由上皮层和固有层组成，没有黏膜下层组织，固有层为致密的结缔组织，其内含有丰富的胶原纤维，使牙龈和种植体周围的黏膜牢固地附着在牙槽骨上，缺乏弹性，限制了牙龈组织的膨胀能力。

回顾文献，影响牙龈乳头的高度因素较多[12-13]，自身的解剖因素包含接触点到牙槽嵴顶(the contact point to the bone crest CP-BC)之间的距离、根间距、牙间距、邻间隙形态、牙冠外形、牙龈生物型等，其它常见形成黑三角的因素例如患者口腔卫生、食物嵌塞、牙周手术后、正畸治疗后、牙冠修复以及年龄等因素，所以黑三角的形成涉及到的因素是多方面的。在这些因素中，CP-BC之间的距离这是最为公认的影响因素,多篇研究对此因素进行了研究[14-16]。厚牙龈生物型一般拥有更致密的纤维组织，在厚的牙龈下方也会存在较厚的骨组织[17]，当受到机械刺激时发生退缩的情况较薄龈型少。本实验纳入的志愿者只有中间型与厚型牙龈，可能是厚型牙龈对于透明质酸钠凝胶存储量多于中间型牙龈，也有可能其对于口腔内的刺激抵抗能力强于中间型牙龈，致使厚型生物型注射透明质酸钠凝胶重建退缩的黑三角强于中间型牙龈。

4 结 论

退缩的龈乳头注射透明质酸钠凝胶后可使黑三角的面积减小，龈乳头增高，是一种微创的治疗方法, 治疗效果有待提高。

(鸣谢: 本实验获得山东华熙福瑞达生物医药有限公司赞助的注射用修饰透明质酸钠凝胶)