颌后腮腺前缘入路与颌后穿腮腺入路在下颌骨髁突颈骨折的临床效果

武卫民

122000, 朝阳市中心医院口腔颌面外科

下颌骨髁突颈骨折是常见的颌面部外伤[1]，多伴有患者的咀嚼、吞咽、辅助发声等功能障碍以及颜面外形改变，增加患者疼痛、咬合不良或颞颌关节紊乱等痛苦，影响患者身心健康[2]。笔者对本院收治的80例下颌骨低位髁突颈骨折患者采用颌后腮腺前缘入路与颌后穿腮腺入路坚固内固定进行治疗，评估两者对患者术后咬合关系，张口情况以及颞下颌关节功能等情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年12 月～2018 年12 月在我院就诊的下颌骨低位髁突颈骨折患者80 例，采用随机数表法分为2 组，每组40 例。纳入标准：①均为单侧骨折者，经X线、CT影像确诊为下颌骨髁突颈骨折；②患者无意识障碍。 排除标准：①凝血功能障碍者；②合并粉碎性骨折、陈旧性骨折患者；③临床资料不全者。腮腺前缘入路组中男26 例，女14 例， 年龄25～55 岁，平均(38.23±4.45) 岁；骨折部位：左侧25 例， 右侧15 例，合并其他部位骨折30 例； 骨折原因：交通事故18 例，工伤8 例， 打架斗殴2 例，体育运动2 例；颌后穿腮腺入路组中男30 例，女10 例；年龄24～56 岁，平均(38.78±5.03) 岁；骨折部位：左侧23 例，右侧17 例，合并其他部位骨折28 例； 骨折原因：交通事故19 例， 工伤7 例， 打架斗殴1 例， 体育运动3 例。 2 组的临床资料比较，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

①颌后腮腺前缘入路组(A组): 自耳垂向后下沿下颌升支后缘 2 cm处作切口，约3～5 cm。切开皮肤、皮下组织，暴露腮腺咬肌筋膜前缘，将腮腺向后掀起，在上下颊支之间剥离咬肌及骨膜至下颌骨升支骨面，暴露髁突骨折断端； ②颌后穿腮腺入路组(B组)：患者给予经颌后入路坚固内固定治疗，患者取仰卧位，全麻后，消毒铺无菌巾，巾钳固定；采取颌后切口，打 开腮腺咬肌筋，横断腮腺，在面神经下颌缘支与颊支之间分离腮腺咬肌筋膜，暴露髁突骨折断端； ③ 2 组患者的复位固定：在下颌角上方约1 cm处探查下颌缘支，直视下解剖复位，沿面神经主干方向游离，牵拉向上，在乙状切迹、升支后缘通过调整恢复下颌升支的高度，咬合关系后行颌间结扎，所有骨折解剖复位、咬合关系恢复后，以骨折线为中心，用1.0 mm四孔桥的小型钛板与6 mm钛钉固定(宁波慈北医疗器械设备有限公司)，严密缝合骨膜。置负压引流，分层对位缝合。术后予常规消炎预防感染，对咬合关系恢复不佳给予颌间结扎；累及腮腺者予以腮腺区加压包扎并用颅颌弹性绷带固定；术后3 d拆除负压引流，并局部加压包扎12 d，术后给予阿托品7 d(陕西孙思邈高新制药有限公司，规格0.3 g，国药准字H61020419)，术后限制下颌运动，14 d后开始进行由弱到强的功能恢复训练，持续3～6个月。

1.3 观察指标

比较2 组患者治疗3个月后的临床效果: ①下颌关节功能[3]：主要通过张口度、下颌前伸运、下颌后退运动、侧方运动幅度与咀嚼效率来评估下颌关节功能。良好：正常活动时关节无疼痛感；差：正常活动时关节疼痛。 ②咬合关系[4]：良好：面中线与上下牙中线一致，无明显咬合错位；差：牙中线不齐，咬合明显错位。 ③满意度评分：主要内容包括行使功能及外形恢复，每项10 分，共计20 分，其中非常满意10 分， 满意8 分， 较满意6 分， 不满意2 分，非常不满意0 分。满意度=非常满意+满意+较满意。

1.4 疗效评定标准

显效[5]：患者颌骨生理功能、解剖结构完全恢复，咬合良好，面部未出现畸形，伤口I期愈合，钛板未出现明显断裂、移位；有效：CBCT检查显示骨折线对位良好，髁突位于关节窝内，下颌运动无受限和疼痛，伤口I期愈合，钛板未出现明显断裂、移位，出现轻微感染；无效：患者颌骨生理功能、解剖结构恢复差，咬合关系恢复不良，患者术后伤口II期愈合，钛板出现断裂、移位，受到明显感染，面部出现明显瘢痕、畸形。优良率=(显效+无效)/总例数×100 %。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2 组临床疗效与满意度情况比较

见表 1。

表 1 2 组(n=40)临床疗效与满意度情况比较 [n(%)]

2.2 2 组颞下颌关节功能、咬合关系比较

见表 2。

表 2 2 组(n=40)颞下颌关节功能、咬合关系比较 [n(%)]

2.3 2 组术前后颞下颌关节功能情况比较

术前， 2 组张口度、下颌前伸运、下颌后退运动、侧方运动幅度与咀嚼效率比较，无统计学差异(P>0.05)； 术后3 个月， 2 组的以上下颌关节功能指标均明显改善，但腮腺前缘入路组的改善幅度明显大于穿腮腺入路组(P<0.05)(表 3)。2 组在术后3 个月经相关的影像学复查示下颌关节髁突间间隙两侧基本对称。

表 3 2 组(n=40)手术前后下颌关节功能情况比较分)

注： 与同组术前比较， ①P<0.05； 与穿腮腺入路组比较， ②P<0.05

2.4 2 组术后并发症情况比较

术后， 患者出现面部瘢痕、 张口受限、 面部偏斜、 涎瘘等并发症， 腮腺前缘入路组的总发生率10.00%明显低于穿腮腺入路组的25.00%(P<0.05)(表 4)。

3 讨 论

下颌骨髁突颈骨折多对患者的咀嚼、面部外形及言语功能存在明显的影响，而骨折长期不愈合者会引起下颌关节强直或关节紊乱等， 故需要选择合适的手术进行解剖复位、关节稳定咬合达到持久固定的效果，最大程度上恢复患者的下颌关节功能[6]。

表 4 2 组(n=40)手术后并发症情况比较分)

临床研究表明，低位髁突颈骨折患者进行开放性手术是首选，可以较好的完成髁突的复位和坚固内固定，保障较大的下颌动度、稳定的咬合关系与对称的面型，获得理想的临床疗效。而传统的髁突颈骨折手术在临床也发挥出重要作用，但髁突颈骨折手术视野小，易损伤重要血管动脉与面神经，故需要选择一个理想的手术切口尽可能降低面神经损伤，减少面部瘢痕，骨折对位理想且充分显露，有效的恢复咬合关系等[4]。经腮腺前缘入路皮肤切口到髁突区较其他手术入路具有易操作，操作距离短，视野充分显露、面神经损伤率低、手术瘢痕隐蔽等优点[7]。赵坤等[8]研究显示，采用微型钛板坚强内固定下颌骨骨折可以降低术后并发症发生率，有效的恢复正常咬合关系。任荣等[9]采用改良的改良耳前入路治疗下颌骨髁突囊内骨折的疗效可靠。杨双林等[10]采用经颌后切口腮腺前缘入路治疗髁突骨折患者手术时间短，骨折复位良好，开口度、咬合关系恢复良好，面神经损伤及涎瘘发生率较低。童永青等[11]研究认为颌后经腮腺入路行髁突颈部及髁颈下骨折显露充分，骨折复位固定稳定，切口隐蔽，安全高效。本研究结果显示，术后3 个月，颌后腮腺前缘入路与颌后穿腮腺入路的临床疗效相当，在术后3 个月经相关的影像学复查示下颌关节髁突间间隙两侧基本对称，但腮腺前缘入路的满意度高，以及下颌关节功能恢复良好率、咬合关系矫正率明显更高。此外，下颌关节功能指标张口度、下颌前伸运、下颌后退运动、侧方运动幅度与咀嚼效率改善幅度更大。这是由于颌后腮腺前缘入路不仅可以充分暴露术野，还可以避免损伤颞下颌关节的关节囊与翼外肌，减轻对周围血管、神经损伤，有利于术后张口度及关节功能恢复[12]。最后，颌后腮腺前缘入路的并发症总发生率更低低，提示其具有较高的安全性，值得临床推广应用。