ALBI联合剩余肝体积对HBV相关原发性肝癌患者肝切除术后肝衰竭发生的预测价值*

冯 涛，胡 伟，滕步伟，李 伟

有研究表明白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin，ALBI)评分是一种更适于评价HCC患者肝功能的方法，因为它只包括血清胆红素和白蛋白，不需要肝性脑病和腹水等因素[1-4]。通过三维软件对术前腹部CT影像学资料进行三维重建并测量HCC患者剩余肝体积(future liver remnant，FLR)，是准确估计肝切除量的有效方法[5-9]。将FLR与HCC患者术后结果进行相关性分析发现，当FLR<25%时，90%HCC患者在肝切除术后发生了不同程度的肝功能不全[10]，其他研究也有类似的报道[11，12]。然而，应用FLR预测肝功能储备时往往会受到潜在的肝实质疾病的影响，例如肝纤维化、肝硬化或肝脂肪变性等。我们应用FLR和ALBI联合评估肝功能储备，评价了HCC患者肝切除术后转归情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年10月～2019年5月术前行腹部三维CT重建并施行肝切除术治疗的HCC患者76例，男性67例，女性9例；平均年龄为(50.6±5.8)岁。肝切除术的手术方法包括切除HCC病灶及其周围侵犯组织。排除标准：不可手术切除的HCC患者、胆管细胞癌、肝转移癌、伴有梗阻性黄疸、心肺和肾功能障碍或严重脑病、既往有放疗、化疗或介入治疗病史者。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施，将研究相关事宜告知患者及其家属后签署纸质知情同意书。

1.2 研究方法 PHLF定义为术后第5天或第5天以后血清总胆红素>50 μmol/L或/和国际标准化比值(international normalized score，INR)>1.5。按照国际肝外科研究小组的建议，对Child-Pugh A级患者发生PHLF者，不改变临床治疗方案；对Child-Pugh B级PHLF患者，加强人血白蛋白、新鲜冰冻血浆和利尿剂处理；对Child-Pugh C级PHLF患者，需要给予循环支持、血浆置换支持治疗[13，14]。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分计算公式为：MELD=11.2×ln(INR)+9.57×ln(肌酐)+3.78×ln(总胆红素)+6.43×(病因学：胆汁淤积或酗酒为0，非胆汁淤积为1)[15]。ALBI评分=-0.085×[白蛋白(g/L)]+0.66×lg[总胆红素(μmol/L)]。

1.3 肝脏CT三维重建 在肝切除术前，患者接受增强CT扫描，层厚0.9 mm。使用医学图像分析软件(Myrian XP Liver，Intrasense公司，法国)生成肝脏三维重建模型，重建模型计算不包括胆囊、肝下腔静脉和肝内血管结构的主要分支，但包括胆道结构。由图像分析软件自动计算出肝脏体积：FLR和全肝体积(TLV)。图1和图2为1例56岁男性HCC患者肝左叶CT三维重建图像。

图1 肝脏CT三维重建图像 56岁男性HCC患者肝左叶图像，由医学图像分析软件计算得到全肝体积(TLV)为1039.9 cm3和肿瘤体积为176.8 cm3

图2 肝脏CT三维重建图像 图1患者，医学图像分析软件计算得出剩余肝体积(FLR)为769.8 cm3

2 结果

2.1 一般资料 在76例HCC患者中，发生PHLF 28例，未发生PHLF 48例。两组年龄、INR、白蛋白、血小板、ALBI评分、MELD评分、Child-Pugh评分和FLR等均存在显著性差异(P<0.05)，而两组性别、手术时间、术中出血量、肿瘤体积、总胆红素、ALT、AST和TLV等均无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组一般资料比较

与PHLF相比，①P<0.05

2.2 影响因素分析 将年龄、INR、白蛋白、血小板、ALBI评分、MELD评分、Child-Pugh评分和FLR作为自变量，将HCC患者预后状态作为应变量(赋值：非PHLF=0，PHLF=1)，纳入多因素Logistic回归分析，结果提示ALBI评分和FLR是HCC患者发生PHLF的独立影响因素(P<0.05)，而年龄、INR、白蛋白、血小板、MELD评分和Child-Pugh评分并非是影响HCC患者发生PHLF的独立影响因素(P>0.05，表2)。

2.3 ROC曲线分析 经ROC曲线分析，计算ALBI评分和FLR诊断HCC患者发生PHLF的效能，结果见表3。

3 讨论

研究表明肝脏体积多少与潜在的肝功能储备密切相关[16,17]。当下，国内外学者已将肝脏功能储备作为手术前的必备评估项目。借助于术前肝脏CT检查的三维重建图像，我们通过软件计算便能够获得相关全的资料。

表2 影响HCC患者发生PHLF的多因素Logistic回归分析

表3 ALBI评分和FLR诊断HCC患者发生PHLF效能

本研究表明PHLF组与非PHLF 组间患者性别、手术时间、术中出血量、肿瘤体积、总胆红素、ALT、AST和TLV等均无显著性差异，而两组年龄、INR、白蛋白、血小板、ALBI评分、MELD评分、Child-Pugh评分和FLR等均存在显著性差异。目前，诸多评估肝脏储备功能的量化分级标准均未将年龄因素考虑在内。通常，我们认为相对于年轻患者，年龄偏大者的肝脏再生潜力下降，因此肝切术后HCC患者发生肝衰竭的可能也随之增加[18]。研究表明，INR、白蛋白和血小板等检验指标也是反映肝病患者肝功能储备的指标。当它们发生显著变化，例如INR异常、PLT下降或凝血功能障碍、白蛋白下降提示营养状态不良时，均将影响HCC患者术后肝衰竭的发生。有研究表明，FLR是影响术后肝衰竭发生的重要影响因素，与本研究结果相似[19]。结合多因素Logistic回归分析发现ALBI评分和FLR是HCC患者发生PHLF的独立预测因素。通过MedCalc软件行ROC曲线分析确定ALBI评分和FLR的诊断效能，结果将两者联合诊断的敏感度和特异度分别为81.2%和90.5%。

通过对现有的研究进行检索可知，FLR、全肝体积、功能性肝体积和标准肝体积均是影响HCC患者发生PHLF的重要因素。虽然CT三维重建图像能够尽可能精确地模拟计算出肝脏体积，但考虑到患者间的个体化差异，计算FLR往往存在偏差。因而，有研究报道将标准肝体积作为评价肝功能储备的指标更好。标准肝体积是将体表面积纳入权衡，能够减小个体间的差异，在描述肝功能储备方面更加真实[20,21]。对施行右半肝切除术的患者进行临床分析，发现当标准肝体积作为肝功能储备评价指标时，设定FLR/标准肝体积比值的截断值为20%时能够有效预测术后肝衰竭的发生。标准肝体积和ALBI评分能够有效预测HCC患者PHLF的发生。当两者联合诊断时预测效果均高于单独指标。所以，在随后的研究中，特别是对于有肝病背景的患者，单独经CT三维重建图像计算得出的体积往往并不能够反映肝脏功能储备的实际情况，需要将个体间的差异因素考虑在内。