早产极低出生体重新生儿腹部急诊手术麻醉管理体会

周蜀克，冯继峰，彭 伟，周艳琼

（广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530003）

早产极低出生体重新生儿（very low birth weight infants，VLBW）是指未满37周、出生体重<1 500 g，其中<1 000 g者称超低体重儿（ELBW）。这类患儿器官发育不成熟，合并多器官畸形，基础疾病较多，如新生儿肺炎、新生儿高胆红素血症、先天性心脏病（如室间隔缺损、房间隔缺损、卵圆孔未闭等），术前一般情况差，对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险极大。我院2017年1月至2019年12月对25例VLBW施行急诊手术麻醉，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组研究收集我院2017年1月至2019年12月早产极低出生体重新生儿腹部急诊手术 25例，体重 0.60～1.45（1.1±0.2）kg，其中 ELBW 3例，分别为600 g 2例、900 g 1例；年龄2～22（15.3±5.3）d；ASAⅢ级15例，ASAⅣ级10例；手术种类：新生儿坏死性小肠结肠炎22例，先天性肠闭锁2例，先天性肠旋转不良1例。术前合并症或并发症情况见表1。

表1 术前患儿合并症或并发症情况

1.2 术前准备 ①了解患儿胎龄、孕后龄、体重、出生史、是否有窒息抢救史、治疗史；②积极抗炎、抗休克治疗后生命征是否平稳，尿量如何，使用的血管活性药及其用量；③行各项实验室检查，如凝血功能，乳酸值、血糖值，尽量纠正电解质及酸碱平衡紊乱，术前备去白细胞红细胞及血浆，给予维生素K1；④了解患儿体温，是否发热，应注意保暖；⑤早产儿极易出现呼吸暂停，应先给予鼻导管吸氧；NEC发生后患儿腹胀明显，出现呕吐误吸致肺炎，两者均影响呼吸，鼻导管吸氧难以维持血氧饱和度在正常范围，应予呼吸机支持治疗，了解呼吸机参数、吸入氧浓度等，血气回报的氧分压，氧合指数等。

2 方法

2.1 麻醉处理 采取气管内插管全麻。麻醉前30 min予长托宁0.01 mg/kg。予吸入七氟醚、静注芬太尼2 μg/kg麻醉诱导，保留自主呼吸行气管插管，听诊两肺呼吸音对称时将导管固定牢固，确定插管成功给予顺阿曲库铵0.15 mg/kg。根据术中情况选择通气模式，维持潮气量（VT）8～10 ml/kg，吸∶呼（I∶E）=1∶1.5，呼吸频率（f）30～35次/min，气道峰压上限报警值设为30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），FiO250%～60%。维持脉搏血氧饱和度（SpO2）在96%左右。开腹探查腹胀解除，应及时调整呼吸参数，避免大潮气量、高气道压导致肺损伤。术中根据血气及SpO2调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。间断静注芬太尼、顺阿曲库铵，吸入1%～2%七氟烷维持麻醉。术中维持正常的血流动力学，必要时予多巴胺3～5 μg/（kg·min），或多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等，维持有创血压（MAP）波动于35～40 mmHg。

2.2 麻醉中监测指标 术中常规监测连续心电监测（ECG）、心率（HR）、MAP、PETCO2、SpO2、尿量、体温（T）、血气分析，关注电解质、血糖值。观察患儿肢端温度及肤色以了解末梢循环情况。

2.3 循环及体液管理 22例患儿行MAP监测，3例穿刺失败全程行无创血压监测，术中患儿肠子外露，应提醒巡回护士及外科医生用温湿盐水纱布覆盖以减少液体丢失。配置1%～2.5%葡萄糖林格注射液，维持尿量不低于1 ml/（kg·h），用输液泵调节输液速度10～20 ml/（kg·h）。

2.4 保温措施 手术室温度保持28℃以上，以3M鼓风机保暖，动脉穿刺过程中避免大面积暴露，术中盖好患儿头部避免散热。予温盐水冲洗腹腔，以温湿纱布覆盖暴露的肠管，输血前先暖血。

3 结果

3.1 术中监测情况 25例患儿均顺利完成手术治疗，手术时间75～95（74.0±9.8）min。术中出血量5～10（7.8±2.0）ml，尿量5～12（6.9±1.9）ml，总输液量20～35（30.0±4.3）ml，有12例患儿需输血治疗，占48%，输血量15～25 ml。术毕带气管导管送NICU继续呼吸机支持治疗，病情稳定顺利拔管，拔管时间1～11（3.6±2.02）天。

3.2 患儿手术并发症及其手术后转归情况 术中无低氧血症、心动过缓病例。低体温4例，占16%；术后多器官功能障碍4例，家属放弃治疗，占16%；康复出院20例，占84%。

3.3 血气分析 25例患儿平均pH值为7.32±0.61，平均 BE为（-5.90±4.14）mmol/L，平均 Lac为（3.09±1.57）mmol/L，平均Gul（7.07±0.40）mmol/L。

4 讨 论

4.1 麻醉前准备 VLBW神经体液调节系统发育不完善、器官发育不成熟，坏死性小肠结肠炎可致炎性因子释放累及肺，严重时可发生ARDS危及生命［1］。首先术前准备及麻醉方案制定至关重要［2］，包括快速了解术前的常规检查、患儿出生史、有无窒息抢救史，并存疾病如先天性心脏病、新生儿肺炎、肺动脉高压、高胆红素血症等。尽可能纠正水、电解质紊乱及酸中毒和低血容量。

4.2 气管插管及气道管理 全组患儿采用气管插管静吸复合麻醉［3］，强调准备合适的喉镜片、面罩、新生儿螺纹管、气管导管管芯、气管导管准备型号有2.0#、2.5#、3.0#；患儿腹胀严重，呕吐误吸发生率高，必须备吸引器及各型号吸痰管。新生儿对缺氧耐受性差、要求麻醉医生短时间内必须成功插管，气管插管前即使充分给氧，无自主呼吸新生儿30～45 s可出现低氧血症，要求插管技术非常熟练，插管时应有经验丰富的上级医师在场。如果发生心动过缓或SpO2下降，应停止气管插管，吸入纯氧，直至SpO2上升。本研究10例患儿予保留自主呼吸清醒插管，吸入七氟醚、芬太尼2 μg/kg麻醉诱导，插管无呛咳、无支气管痉挛，未发生低氧血症及心动过缓。七氟醚对新生儿食管下段括约肌张力影响小，可保留自主呼吸插管［4］。保留自主呼吸插管有以下优势：①避免因新生儿气道无法成功插管致缺氧、心率慢危及生命；②避免自主呼吸消失、咳嗽反射消失后严重腹胀、腹内压高引起反流误吸；③避免严重腹胀导致面罩给氧失败出现缺氧。在呼吸参数的调节方面，当设置容控模式以潮气量8～10 ml/kg进行机控，出现气道压过高>30 mmHg，则应考虑选择压力模式加PEEP4或是小潮气量6～8 ml/kg加PEEP4，压力设置应从10开始调试达到合适的潮气量，开腹探查腹胀解除，应及时调整呼吸参数，避免大潮气量、高气道压导致肺损伤。

4.3 麻醉药物选择 新生儿肝酶活性及浓度较低，药物代谢时间延长，考虑选择对肝脏影响较小的药物。顺阿曲库铵通过霍夫曼代谢，清除率较高；芬太尼镇痛效果确切对循环呼吸抑制较轻。有研究结果表明新生儿术中以低流量七氟醚吸入不会引起肾功能损害，其麻醉效果安全、有效［5］。另有研究以七氟醚诱导插管并维持麻醉表明所有新生儿诱导过程均顺利［6］。呼吸道分泌物少，插管条件良好，无呛咳、喉痉挛、支气管痉挛。血压、心率无明显波动，术中维持平稳，术后自主呼吸恢复快，苏醒快而完全［7］。本组研究麻醉维持采取间断静注芬太尼及顺阿曲库铵、吸入1%～2%七氟烷，生命征平稳，MAP波动于35～40 mmhg。

4.4 临床监测方法 ①动态观察心率、SpO2、PET⁃CO2、血压，本组22例连续有创动脉血压监测，避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不合等因素引起的无创血压不可靠或测不出的情况，通过观察结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，并时刻观察手术进程，确保内环境的稳定［8］。但VLBW动脉穿刺置管难度高，16例患儿盲穿成功，6例患儿在超声辅助下股动脉穿刺成功，3例失败，考虑到需为患儿赢得手术时间、避免暴露时间过长致低体温，放弃继续尝试穿刺，全程行无创血压监测。②观察患儿肤色、末梢毛细血管充盈时间、囟门是否有凹陷有助于了解容量，前囟有凹陷亦提示容量不足，患儿出现末梢凉、皮肤花斑则应警惕低体温、末梢循环差，此时应给予局部加强保暖比如暖风机局部保暖，同时查看MAP、尿量、出血量、输液量，查血气看乳酸值及酸碱度，观察本组大部分患儿血气分析提示代谢性酸中毒、乳酸稍偏高，考虑与疾病本身相关，尤其是新生儿坏死性小肠结肠炎患儿，术前一般情况差，存在酸中毒、休克，针对患儿疾病的特点。本组研究在扩容纠正休克的同时给予碳酸氢钠纠正酸中毒、给予小剂量多巴胺1～5 μg/（kg·min）以扩张周围血管，降低外周血管阻力，加强心肌收缩，增加心排量，改善组织灌注及尿量。应当注意的是用血管活性药的前提：一是容量是足够的，二是要纠正酸中毒，当pH<7.3，血管活性药物不能发挥其作用。

4.5 液体管理生理需要量以4 ml/（kg·h）计算，术中第三间隙液体损失量按6 ml/（kg·h）输注，术中依据尿量及出血量调整输液速度。液体先输注1%葡萄糖林格液，观察到患儿血糖值（7.07±0.4）mmol/L，其中最高8.1 mmol/L，血糖值6.9～7.8 mmol/L，属于高血糖，本组患儿输注1%葡萄糖林格液血糖值仍偏高，考虑手术的创伤使机体处于应激状态，胰岛素抵抗，组织对葡萄糖的利用减少，出现应激性高血糖［9］，应避免血糖过高导致的高渗状态诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症，但同时应警惕低血糖，低血糖可造成脑损伤，若出现低血糖输入2.5%葡萄糖液并及时复查血糖。患儿血容量少，应及时评估出血量，当失血量≥循环血容量的10%或Hb时输血，本组有12例患儿需输血治疗，占48%，术野渗血严重可考虑输新鲜冰冻血浆。

4.6 体温管理 低体温是新生儿围手术期常见的并发症，本组积极采取保暖措施仍有4例出现低体温，患儿接送过程中、输血输液、手术操作及冷液体冲腹腔等均可导致体温下降。低体温、酸中毒、凝血功能障碍是死亡三角，低温还可增加伤口感染率、药物代谢减慢、术后恢复慢［10］，低体温还可引发新生儿硬肿症致多器官功能损害。因此，术中应加强保温，室温保持在28℃左右并采取变温毯保暖，用暖风机吹暖盖毯，避免长时间暴露，输入加温后的血液或液体等多种措施，制定新生儿手术综合保暖标准化操作流程［11］并加强体温监测。

新生儿是特殊群体，手术及麻醉对于VLBW患儿是极大的挑战，有赖于麻醉医生做好围术期各项管理，处理好各个细节，帮助患儿度过手术期，提高存活率。