眼耳并重
——1例听神经瘤导致颅高压视乳头水肿患者的诊疗

冯超逸 陈倩 田国红

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

听神经瘤(acoustic neuromas)，也称为前庭神经施旺细胞瘤(vestibular schwannoma)，来源于内听道内的前庭神经神经膜细胞(施旺细胞)，是内听道、桥小脑角区域最常见的良性肿瘤，约占颅内良性肿瘤的11.8%[1]。听神经瘤累及眼部的典型表现包括角膜知觉减退、眼球震颤和继发性颅高压导致的视乳头水肿。其中视乳头水肿所致视觉损害早期往往因无明显视力下降而被医患忽视，本文报道1例听神经瘤伽马刀治疗后合并梗阻性脑积水、颅高压、视乳头水肿的诊疗经过，强调听神经瘤患者早期眼底检查的必要性及积极降低颅内压的重要性。

1 病历资料

患者女性，49岁。因左耳听力下降9个月，头晕、一过性黑矇1个月至外院就诊，MRI发现左侧桥小脑角前庭施旺细胞瘤，行立体定向外放射治疗。术后1个月患者出现双眼视物模糊，左眼为甚，伴搏动性耳鸣。既往体健，否认全身系统性疾病。神经眼科检查：神清语利、查体合作。RAPD(-)。双眼最佳矫正视力：右眼0.9(-0.75/-0.75×20)；左眼0.3+(-0.25/-0.50×115)。双眼视乳头水肿，右眼3级，左眼2级(Frisén量表)，双眼盘周出血，右眼伴盘周渗出(图1A)。Octopus中心视野：右眼视敏度轻度下降，左眼视敏度正常范围(图2)。眼部高频B超发现双眼视神经鞘膜下间隙增宽(筛板后3mm处)：右眼1.09 mm，左眼1.04 mm(图3A)。OCT显示视盘周神经纤维层水肿增厚，黄斑区神经节细胞-内丛状层(ganglion cell and inner plexiform layer, GCIPL)厚度正常(图4)。术后3个月MRI显示左侧桥小脑角占位，双侧侧脑室轻度增宽；双眼视神经鞘增宽，右眼视乳头水肿、球壁受压扁平(图5)。诊断：听神经瘤伽马刀治疗后，继发性颅高压。由于后颅窝肿瘤巨大，存在发生小脑扁桃体疝的风险，故未行腰椎穿刺，建议尽早脑室腹腔分流。患者行分流术中测初压200 mm水柱。术中取脑脊液检测，发现脑脊液蛋白水平明显升高1 443 mg/L(正常值：120～600 mg/L)。术后1个月复诊，双眼视力恢复至正常：右眼1.0(-0.75/-0.75×15)；左眼1.0(-0.50/-0.50×120)。双眼视乳头水肿明显减退，右眼1级，左眼0级(Frisén量表)，盘周出血及渗出明显吸收(图1B)。双眼视神经鞘膜宽度降至正常范围：右眼0.76 mm，左眼0.80 mm(图3B)。临床继续随访。

图1 听神经瘤继发颅内压增高患者 A. 眼底示双眼视盘高度水肿、隆起、边界不清，盘周出血，右眼伴视网膜及黄斑渗出；B. 患者经脑室腹腔分流治疗后眼底双眼视盘水肿明显减退，盘周出血、渗出明显吸收。

图2 患者Octopus 中心视野：右眼视敏度轻度下降，左眼视敏度正常范围。

图3 听神经瘤颅高压患者眼部高频B超 A. 治疗前双眼筛板后视神经鞘膜间隙明显增宽(红色箭头)；B. 脑室分流后双眼视神经鞘膜间隙缩小 。

图4 听神经瘤颅高压患者 OCT检查显示视盘周围神经纤维层水肿增厚(左图)，黄斑区GCIPL正常(右图)。

图5 听神经瘤患者头颅MRI及CT A. T1水平增强后左侧桥小脑区占位(红色箭头)； B. 冠状位扫描示桥小脑角肿瘤(粗红色箭头)及双侧侧脑室扩大(细红色箭头)；C. T2水平扫描见听神经瘤(粗红色箭头)及双侧视神经鞘膜下间隙增宽(细红色箭头)；D. 脑室腹腔分流术后头颅CT示双侧侧脑室形态正常，引流管位于右侧侧脑室内(细红色箭头)。

2 讨论

听神经瘤大约8%的患者可能出现视乳头水肿并伴有相关视觉障碍[2-4]。患者可因视觉障碍而首诊于眼科。视乳头水肿若存在，往往双侧基本对称。主诉包括一过性视物模糊、搏动性耳鸣、头痛、双眼复视(颅高压展神经麻痹所致)及视力下降等。颅高压患者早期视力下降并不突出，矫正视力可完全正常，视野检查仅仅出现生理盲点扩大。随着视乳头水肿加重，黄斑渗出，视网膜外层的继发改变将使得中心视力受损[5]。如果颅高压持续存在，视神经纤维将出现不可逆损伤，视野进行性缩小，最终导致失明[6-7]。本例患者为听神经瘤经过伽马刀治疗后出现双眼视力下降。眼底检查发现双眼视乳头高度水肿，视野向心性缩小。高频B超提示双眼视神经鞘膜下间隙增宽，与我们之前研究提示颅内压增高相符合[8]。MRI发现视神经鞘膜下积液、眼球后部球壁扁平、双侧侧脑室轻度扩张，均高度提示颅内压升高。

听神经瘤导致颅高压的发病机制：Meter等[2]发现，导致视乳头水肿的肿瘤最大径往往>4.5 cm。视乳头水肿可因大的肿瘤压迫脑干，阻塞脑脊液流入第四脑室，引起梗阻性脑积水(obstructive hydrocephalus)[9-10]。患者若存在明显的头痛、持续性呕吐等脑积水症状，则很容易被发现。但若仅出现视乳头水肿而未行眼底检查，影像学脑积水不明显时则很容易被漏诊。

听神经瘤所致脑脊液蛋白升高是导致颅高压或交通性脑积水(communicating hydrocephalus)的另一个重要因素，甚至可在无脑积水影像或临床表现时出现视觉损害[9-10]。肿瘤脱落的蛋白进入脑脊液是脑脊液高蛋白的主要原因。肿瘤的微囊变性或瘤内坏死，导致肿瘤蛋白更多播散至蛛网膜下隙。脑脊液蛋白水平升高或者异常的蛋白成分，可能使脑脊液再吸收受损，导致交通性脑积水[11-12]。本例患者脑室脑脊液蛋白已远高于正常，患者行立体定向外放射治疗术后1个月出现视觉症状，表明脑积水可能还与术后细胞坏死、蛋白质脱落增加、血-脑屏障破坏相关。

听神经瘤导致颅高压治疗首选脑脊液分流术，如脑室外引流术(external ventricular drain)或脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt)。有学者[13-14]认为视神经鞘开窗术(optic nerve sheath fenestration)有着积极的临床前景。但我们的临床观察发现视神经鞘开窗术仅可作为急性期挽救视力的暂时手段，其远期效果不佳。

我们既往的研究发现，光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)测量黄斑区神经节细胞-内丝状层(ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度较单纯测量视盘周围神经纤维层厚度或视乳头水肿分级，能够为患者的预后提供更多的信息。GCIPL较基线保持不变提示患者若经正确治疗，视功能预后较好；而严重的GCIPL变薄则提示视神经病变的损伤结果不可逆[15]。本例患者行脑室-腹腔分流术前，GCIPL正常，术后视力恢复，预后良好。

综上所述，听神经瘤患者应重视眼底检查，尽早发现颅高压征象。视野检查及OCT评估可以为预后提高帮助。如视乳头水肿严重，应尽早行脑室分流术，最大程度保留患者残存视功能。