阵发性心房颤动导管射频消融术后长程随访的复发因素分析

周良，陈莉，沈伟

作者单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），a老年医学科，b心血管内科，安徽 合肥230001

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上常见的心律失常之一，在人群中发病率较高［1］，AF常导致心力衰竭、脑卒中等并发症，影响病人预后，经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是目前治疗AF和抗心律失常药物治疗无效的阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的I类适应证［2］，可使部分AF病人长期维持窦性心律甚至可使PAF病人长期窦性心律维持率大于70%［3］，因此RFCA目前被推荐为PAF病人一线治疗方案，术后维持窦性心律可以改善病人生活质量，减少缺血性卒中风险［2，4］，然而即使是PAF病人，在其术后长期随访中也有较高的复发率，本文旨在通过对RFCA术后的PAF病人长程随访结合病人术前资料分析其复发因素。

1 资料与方法

1.1一般资料连续选取2010年6月至2013年10月在安徽省立医院首次成功接受经导管射频消融术的PAF病人共135例，入选标准：明确诊断为PAF病人；PAF病人正规药物抗心律失常治疗无效并愿意接受手术治疗；术前经食管心脏彩超检查排除左心房以及左心耳内血栓；既往无心脏射频消融手术史。最后对135成功接受手术病人进行随访，其中18例因各种原因失访，117例最终纳入研究，其中男性74例，女性38例，年龄（58.62±11.65）岁，见表1。截至2019年4月9日，根据随访结果将117例病人分为术后复发组和未复发组。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2术前准备①完整记录病人术前一般信息包括合并症以及用药情况；②术前完善血常规、生化、血脂、凝血功能、纤溶功能、甲状腺功能等常规检验；③常规行经胸心脏彩超检查，记录相关数据；④术前1～2 d行经食管心脏彩超；⑤所有病人术前签署知情同意书。

1.3手术方法在Ensite3000-Navx（圣犹达公司，美国）三维电解剖标测系统指引下行RFCA术，消融终点是隔离肺静脉的全部电位，同时消融后心房颤动不能被诱发。

1.4术后随访所有术后病人均常规给予口服华法林抗凝并将国际标准化比值控制在2.0至3.0；术后口服胺碘酮治疗3月，术后1个月内门诊随访为主，3个月后门诊及电话随访，电话随访至少每半年一次，随访内容主要为病人就诊时的普通心电图（ECG）及24 h动态心电图（Holter）结果，并告知病人如有心慌、胸闷等考虑心房颤动发作可能时及时行ECG或Holter检查并记录病人复发情况。

1.5复发判定标准RFCA术后3个月后病人ECG或Holter监测到持续时间大于30 s的心房颤动或心房扑动以及房性心动过速发作视为复发。

1.6统计学方法采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布组间比较采用独立样本t检验，非正态性分布采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；影响因素分析采用logistic回归分析，均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最后成功完成阵发性心房颤动经导管射频消融手术病人共135例，随访过程中18例失访，最终纳入本次研究117例，通过门诊和电话随访至少6月，病人术后复发则为本研究随访终点，最短随访0.5年，最长8.5年，中位随访5.5年，共55例复发，复发率47%，两组PAF病程、尿酸（UA）、合并高血压比较，差异有统计学意义，见表2。多因素logistic回归分析提示PAF病程、UA、合并高血压是PAF病人RFCA术后复发的独立预测因素，见表3。

表2 阵发性心房颤动导管射频消融手术治疗的病人117例复发组与未复发组不同指标比较

3 讨论

RFCA已成为阵发性心房颤动的一线治疗方案，多个指南已将其作为治疗PAF病人的Ia类推荐，在三维标测技术下完成所有肺静脉的完全电隔离是所有病人应达到的最基本目标，由于三维标测技术的广泛应用，使其术中对肺静脉前庭及左心房精确标测进一步提高了手术的安全性及有效性，在我国接受该手术的心房颤动病人也越来越多，然而，我们在随访中发现随着随访年限的增加，复发率逐年升高，即使是PAF病人也有较高的复发率，关于复发的研究也较为广泛，但目前尚无定论。

表1 阵发性心房颤动导管射频消融手术治疗的病人117例基线资料

表3 阵发性心房颤动经导管射频消融术术后复发的多因素的非条件二分类logistic回归分析

本研究在随访至2014年4月，随访（24.6±2.91）（6～46）个月时117例病人中共有43例复发，复发率36.75%，两组PAF病程、体质量指数、左房内径、高密度脂蛋白、尿酸、合并高血压两比较，差异有统计学意义，进一步多元logistic回归分析提示PAF病程、高密度脂蛋白、尿酸是PAF病人RFCA术后复发的独立预测因素［5］。随着随访时间的不断延长目前共55例复发，复发率47%，可见复发人数逐渐增加，两组PAF病程、尿酸、合并高血压比较，差异有统计学意义，进一步回归分析提示PAF病程、尿酸、合并高血压是PAF病人RFCA术后复发的独立预测因素，随着随访时间延长复发的预测因素也不尽相同，但比较发现AF病程以及尿酸水平均为术后复发的预测因子。

目前AF的发生机制尚不明确，近年来多认为左心房的结构重构和电重构是AF发生和维持的重要基础［6］，随着房颤病程的持续，心房随之发生一系列电生理和结构的改变，心房电生理及解剖结构的重构又促使了AF的进一步恶化，这种作用随时间不断累积，形成恶性循环，即Wijffels等在1995年即提出的“房颤致房颤”作用［7］。刘伟等［8］研究也发现AF病程为孤立性房颤消融术后复发的独立危险因素，病程越长复发率越高。本研究在长期随访中均提示在PAF病人中房颤病程越长其术后复发率越高，可见一次手术并不能完全逆转心房重构导致的心房基质改变，可以推测，对于PAF病人尽早手术可以减少其术后复发率。

同样，氧化应激和炎症反应在AF的发生发展过程中起着重要作用，然而氧化应激和炎症反应是AF的结果还是原因尚不明确［9-11］，尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，根据细胞环境及尿酸水平的不同，尿酸可能具有抗氧化或促氧化特性［12-13］，有研究指出如果女性的尿酸水平高于6 mg∕dL，男性的水平高于6.5至7.5 mg∕dL，会导致产生过氧化物和超氧化物自由基［14］，因此尿酸也可能在心房颤动的发生和维持过程中起到氧化作用，尿酸水平越高这种氧化作用可能越强。樊有忠等［15］研究也发现AF病人血尿酸水平高于非AF病人，且与左心房内径呈正相关，提示尿酸可能引起左心房重构，促进AF发生。本研究通过持续随访均提示术前尿酸水平在PAF病人RFCA术后的预测作用，术后通过进一步控制尿酸是否能减少复发值得研究。

高血压可导致左室增大、肾功能不全、心脑血管并发症，是心房颤动公认的危险因素，高血压对AF的发病机制、治疗以及预后均有重要影响［16］，高血压病人发生房颤的风险是血压正常人的1.7倍［17］。本研究在最长8.5年的随访中发现合并高血压对PAF病人RFCA术后复发有独立预测作用，而这一结果在前期的结果中并未体现［5］，提示高血压对PAF病人的影响是持续的，长期未经治疗的高血压导致心房肌结构重塑和电生理改变，形成心房颤动发展和维持的基质，且高血压引起的血流动力学改变、炎症、应激和自主神经变化可能都是心房颤动重要的促成因素，即使在RFCA术后完成环肺静脉电隔离，高血压对心房基质的持续影响仍随时间不断累积可能是随着随访时间延长高血压的独立预测作用显现的原因。因此，高血压可能是心房颤动治疗的重要目标。

本研究在对阵发性心房颤动经导管射频消融术后的长期随访中发现PAF病程、尿酸、合并高血压是PAF病人RFCA术后复发的独立预测因素，和前期的随访结果有所不同，提示心房颤动是一种复杂的心律失常，AF发病机制尚不确定，考虑心房颤动的多种发病机制间存在交叉效应和共同通路，对于PAF病人不予干预多数会进展为持续性心房颤动，目前持续性心房颤动RFCA术后复发率在多数研究中高于PAF病人，即使在PAF病人中也发现病程在持续随访中仍然是术后复发的预测因素，故对于PAF病人早期给予手术干预仍是一线治疗方案。由于参与心房重构的动因和途径复杂，对术后预防、控制复发带来一定难度，基于本研究结果可推测对于PAF病人尽早手术以及积极控制血压、血尿酸水平对逆转心房重构可能起一定作用，可能减少复发。