强化负压封闭引流方案辅助高压氧治疗老年糖尿病足溃疡43例近期疗效及复发率观察

邓磊，黄朋，黄成，梁云，谢丰松，陈传亮，吕朝阳

作者单位：随州市中心医院，湖北医药学院附属随州医院烧伤整形科，湖北 随州441300

糖尿病足是糖尿病常见慢性并发症之一，病人以下肢感染、足部深处损伤及溃疡为主要临床表现［1］；流行病学报道提示，约15%～25%糖尿病足病人可进展形成溃疡，而发生低位远端截肢人群中80%以上因足溃疡导致［2］。高压氧疗和负压封闭引流（VSD）均是糖尿病足溃疡常用治疗手段，能够在一定程度上促进病人创面愈合，改善足部症状，存在总体愈合进程相对缓慢、远期易复发等问题，难以满足临床需要［3］。新鲜冰冻血浆是由健康人群全血或血浆4℃条件下离心分离并在-30℃下快速冰冻形成的血浆制品；其内含正常血液全部凝血因子和血浆蛋白；有学者报道显示，新鲜冰冻血浆冲洗有助于缩短创面愈合所需时间，缓解局部疼痛及降低后期疤痕形成量［4］；但国内有关其联合VSD辅助用于糖尿病足溃疡治疗报道仍相对较少。本次研究通过观察优化VSD方案辅助高压氧疗对老年糖尿病足溃疡病人近期疗效及复发率的影响，旨在为后续临床治疗方案制定提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2018年6月随州市中心医院收治老年糖尿病足溃疡病人86例，以抽签法分为对照组和观察组，每组各43例；对照组中男性25例，女性18例，年龄（70.27±4.89）岁，糖尿病病程（3.71±0.59）年，创面面积（43.07±5.87）cm2，空腹血糖（12.48±3.01）mmol∕L，根据Wanger分级划分，Ⅱ级30例，Ⅲ级13例；观察组中男性28例，女性15例年龄（71.02±5.10）岁，糖尿病病程（3.56±0.51）年，创面面积（42.15±5.74）cm2，空腹血糖（12.61±3.09）mmol∕L，根据Wanger分级划分，Ⅱ级27例，Ⅲ级16例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.1 纳入标准 ①符合糖尿病足溃疡诊断标准［5］；②Wanger分级II～Ⅲ级；③年龄≥65岁；④病人及近亲属知情同意。

1.1.2 排除标准 ①下肢大血管严重病变；②骨髓炎；③激素或免疫抑制剂长期应用史；④厌氧菌感染；⑤活动性出血；⑥低蛋白血症；⑦免疫系统疾病；⑧精神系统疾病；⑨心脑肝肾功能不全；⑩临床资料不全。

1.2治疗方法全部病人均接受基础治疗：①胰岛素强化治疗，保证血糖控制在正常范围内；②降压调脂；③根据创面细菌培养及药敏结果给予敏感抗生素应用；④创面清理，尽量去除坏死组织，暴露死腔，对于含腱膜肌腱应尽量保留，骨质外露者钻孔以促进肉芽组织生长；⑤高压氧疗表压设置为0.1 MPa，加压20 min后面罩吸氧60 min，休息10 min后改为舱内空气吸入，减压20 min后完成，每天1次。对照组采用常规VSD方案治疗，VSD材料由山东创康生物科技有限公司提供，根据创面形状及大小修剪敷料，覆盖填充创面，其中半透薄膜贴于创面周围正常皮肤封闭创面，将吸引管连至负压吸引装置，以0.01～0.04 MPa持续负压吸引，冲洗管中持续注入生理盐水，速度为20～30滴∕分钟，保证引流通畅。观察组则采用强化VSD方案治疗，即在常规

VSD方案基础上，间隔12 h停止负压，经冲洗管注入同血型新鲜冰冻血浆30～40 mL，保证VSD泡沫敷料完全膨胀，持续30 min后再次开启负压吸引。

1.3观察指标①足部症状评分包括创面大小、足部颜色、肿胀、发热及疼痛，分值越高提示症状越严重［5］；②溃疡长径和短径采用 NIH Image JVersion 2.10图像分析软件测量；③采用密西根糖尿病周围神经病评分进行周围神经病变严重程度评价，包括大脚趾感觉、四肢远端肌力及腱反射3部分，分值越高提示病变越严重［5］；④足背动脉血流速度检测采用GE公司Logiq 9型彩色多普勒超声诊断仪，并计算踝肱指数；⑤治疗结束后随访6个月复查，记录复发例数，计算百分比。

1.4疗效判定标准［5］①治愈，创面愈合并可见痂皮或瘢痕；②有效，创面缩小至原有水平1∕3以内，分泌物量明显减少，且可见肉芽组织形成；③无效，未达上述标准。

1.5统计学方法选择SPSS20.0软件分析数据；其中计量资料比较采用t检验，以±s表示；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验，以%表示；检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1两组近期疗效比较对照组治愈14例，有效18例，无效11例，观察组治愈21例，有效19例，无效3例，观察组近期显著优于对照组（P＜0.05）。

2.2两组足部症状评分比较观察组治疗后足部症状评分显著低于对照组、治疗前（P＜0.05）。见表1。

2.3两组治疗前后溃疡直径比较观察组治疗后溃疡长径和短径均显著短于对照组、治疗前（P＜0.05）。见表2。

表2 老年糖尿病足溃疡病人86例两组治疗前后溃疡直径比较∕（cm，±s）

表2 老年糖尿病足溃疡病人86例两组治疗前后溃疡直径比较∕（cm，±s）

注：与治疗前比较，a P＜0.05，与对照组比较，b P＜0.05

组别对照组观察组例数43 43溃疡长径治疗前6.86±1.04 6.64±0.94治疗后4.29±0.86a 3.40±0.63ab溃疡短径治疗前2.76±0.74 2.90±0.79治疗后1.84±0.41a 1.27±0.25ab

2.4两组治疗前后密西根糖尿病周围神经病评分、足背动脉血流速度及踝肱指数比较观察组治疗后密西根糖尿病周围神经病评分、足背动脉血流速度及踝肱指数均显著优于对照组、治疗前（P＜0.05）。见表3。

2.5两组随访复发率比较随访6个月，对照组复发为11.62%（5∕43），观察组复发率0.00%（0∕55）；观察组随访6个月复发率显著低于对照组（χ2＝6.739，P＝0.009）。

3 讨论

糖尿病病人随高血糖状态持续时间延长导致足部神经及末梢血管发生病变，如未及时控制可进一步出现下肢慢性感染及深部损伤，最终引起足溃疡形成［6］。已有研究显示［7］，糖尿病周围神经病变、末梢血管损伤及继发慢性感染在糖尿病足溃疡发生发展过程中发挥着关键作用；其中病人多合并下肢动脉硬化及微血栓形成，毛细血管基底膜和内皮细胞显著增生，同时血液黏度增加还能够导致肢端缺血缺氧损伤加重及溃疡创面形成，最终形成恶性循环［8］。

高压氧近年来已被广泛用于糖尿病足溃疡治疗，治疗过程中形成高氧环境可显著提高病变区域血氧含量，减轻缺血缺氧损伤，改善毛细血管通透性，进而促进创面愈合及水肿消退；同时血氧分压提高还有助于增加创面成纤维细胞及新生毛细血管合成量，抑制厌氧菌繁殖，从而有效提高感染控制效果［9］。VSD主要利用负压吸引装置和特殊创面敷料连接，间歇或持续在创面区域形成低于大气压环境，逐渐成为临床创面治疗重要手段。VSD用于糖尿病足溃疡治疗主要作用机制为［10-11］：①增加创面局部血液灌注量，改善足部微循环状态，降低组织水肿程度，促进肉芽组织生长；②加快引流速率，有效清除创面渗出液、脓性分泌物及坏死组织，同时相对缺氧微酸性环境还有助于抑制病原微生物繁殖；③刺激相关细胞生长因子及功能酶类表达，这对于促进创面愈合具有重要意义。尽管以上两种治疗手段治疗糖尿病足溃疡具有良好效果，但既往回顾性研究显示，病人创面愈合效果存在个体差异大、愈合时间仍相对较长及低截肢率居高不下等问题，亟需更为有效治疗方案以改善临床预后［12］。

本次研究在常规VSD基础上通过注入新鲜冰冻血浆进行强化干预，该方案用于老年糖尿病足溃疡病人治疗总体疗效优于常规VSD方案，同时新鲜冰冻血浆制备方法相对简单，并未明显加重病人经济负担。本次研究结果中，观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后足部症状评分、溃疡长径、溃疡短径、密西根糖尿病周围神经病评分、足背动脉血流速度及踝肱指数均显著优于对照组、治疗前（P＜0.05），证实老年糖尿病足溃疡病人采用强化VSD方案治疗有助于提高溃疡愈合效果、改善临床症状及增加溃疡区域血流灌注量。同时观察组随访6个月复发率显著低于对照组（P＜0.05），则表明强化VSD方案辅助应用可有效避免远期复发，改善临床预后，较常规VSD方案更具临床应用价值。已有研究显示［13-14］，新鲜冰冻血浆可增加溃疡创面区域纤维连接蛋白水平，促进巨噬细胞吞噬对于细胞碎片及细菌吞噬，从而达到有效净化创面的目的；同时纤维连接蛋白所提供利于细胞附着基质成分还能够促进上皮细胞生长进入，诱导表皮细胞覆盖支架，进一步加快创面愈合进程。新鲜冰冻血浆中还含有多种生长因子，灌注时可刺激创面组织细胞分裂增殖，而所含有其他营养物质亦能够直接提供创面组织生长提供物质成分；此外新鲜冰冻血浆中含有多种免疫球蛋白能够有效清除病原菌、坏死组织及异物，为创面愈合提供良好环境［15］。国外学者报道显示［16］，新鲜冰冻血浆中胰岛素有助于降低局部组织血糖浓度，减轻糖代谢中间产物过度堆积对足部组织损伤。

表1老年糖尿病足溃疡病人86例治疗前后足部症状评分比较∕（分，±s）

表1老年糖尿病足溃疡病人86例治疗前后足部症状评分比较∕（分，±s）

注：与治疗前比较，a P＜0.05，与对照组比较，b P＜0.05

组别对照组观察组例数43 43创面大小治疗前2.69±0.71 2.77±0.80治疗后1.53±0.57a 1.07±0.35ab足部颜色治疗前2.50±0.62 2.58±0.67治疗后1.69±0.34a 0.97±0.16ab肿胀治疗前2.33±0.64 2.23±0.66治疗后1.54±0.31a 1.00±0.13ab发热治疗前2.56±0.82 2.63±0.85治疗后1.70±0.37a 1.18±0.20ab疼痛治疗前2.62±0.76 2.69±0.80治疗后1.64±0.35a 1.21±0.24ab

表3 老年糖尿病足溃疡病人86例治疗前后密西根糖尿病周围神经病评分、足背动脉血流速度及踝肱指数比较∕±s

表3 老年糖尿病足溃疡病人86例治疗前后密西根糖尿病周围神经病评分、足背动脉血流速度及踝肱指数比较∕±s

注：与治疗前比较，a P＜0.05，与对照组比较，b P＜0.05

组别对照组观察组例数43 43密西根糖尿病周围神经病评分∕分治疗前5.96±1.50 5.89±1.46治疗后4.70±1.04a 4.06±0.81ab足背动脉血流速度∕（cm∕s）治疗前0.77±0.05 0.74±0.04治疗后1.02±0.08a 1.27±0.10ab踝肱指数治疗前31.94±3.59 32.10±3.73治疗后35.60±4.46a 39.75±5.11ab

综上所述，强化VSD方案辅助高压氧疗治疗老年糖尿病足溃疡可有效改善临床症状，促进创面修复，增加足部微循环血流灌注，加快神经传导，且在降低远期复发率方面具有优势。但因入选样本量较少、随访时间不足及单中心等影响，所得结论还有待后续更大规模前瞻性研究证实。