临床路径规范下的白内障日间病房对医患满意度及卫生经济学指标的影响

李建全，王晓莉

作者单位：绵阳市中心医院眼科，四川绵阳621000

人口老龄化已经成为我国一个极为严峻的社会问题，2017年底60岁以上人口2.4亿，占总人口17.3%，预计2025年我国60岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。白内障好发于中老年人，80岁以上老人患病率为100%［1］，白内障已经成为眼科最大病种。公立医院在不能扩大床位的情况下，如何使优质医疗资源惠及更广大的病人群，提高床位使用率，提高医疗效率就迫在眉睫［2］。2014年起，我科在利用现有的床位、人员和设备，在临床路径规范下探索建立了白内障日间病房诊疗管理流程，在临床路径规范下完成白内障日间手术，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年1—4月绵阳市中心医院需要入院手术治疗的白内障病人705例，其中临床路径规范下白内障日间病房开展的白内障手术280例，为观察组，传统模式病房开展的白内障手术425例，为对照组。病例入选标准：按照卫生部2009年［卫医办医政发（2009）159号“卫生部临床路径应用指南”］《老年性白内障临床路径》标准：（1）第一诊断为老年性白内障；（2）病人同时具有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程（合并高血压，血压需145∕90 mmHg以下，合并糖尿病，空腹血糖需8.0 mm∕L以下）。排除标准：（1）合并严重心、脑血管等全身疾病并可能影响手术安全；（2）手术中发生后囊膜破裂致无法植入人工晶体等严重并发症。手术方式：行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或近亲属知情同意并签署知情同意书。

1.2临床路径规范下的白内障日间病房的设置与管理设置4张固定床位和3张机动床位，均由一名副主任医师和一名住院医师管理，在白内障临床路径规范下，科室制定了《日间手术病房管理办法》《日间手术病房实施方案》《日间手术病房工作流程》《标准化医嘱》。日间病房实行“五专”方案：专人预约住院登记，专人专科检查，专人术前沟通、术前宣教，专人集中审读检验、检查报告，专人通知入院手术。医疗质量控制实行主刀医师负责制，专职医生监督医疗质量及安全，专科护士协助完成宣教、术前准备、围手术期护理及出院随访。

1.3评价指标（1）医疗质量：术后1周视力，眼内炎例数、手术病人非计划重返手术室再次手术、住院病人出院当天再住院人数；（2）医患满意度：病人满意度评价得分和医务人员满意度评价得分；（3）卫生经济学指标：术前平均住院日、平均住院日及平均住院费用（不含人工晶体）。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料用非参数Mann-WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组医疗质量比较两组在术后1周视力，眼内炎例数、手术病人非计划重返手术室再次手术例数、住院病人出院当天再住院例数等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 临床路径规范下白内障日间病房（观察组）与传统模式病房（对照组）开展的白内障手术医疗质量指标比较

2.2两组医患满意度比较观察组医患满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 临床路径规范下白内障日间病房（观察组）与传统模式病房（对照组）开展的白内障手术医患满意度比较∕（分，±s）

表2 临床路径规范下白内障日间病房（观察组）与传统模式病房（对照组）开展的白内障手术医患满意度比较∕（分，±s）

组别对照组观察组t值P值例数425 280病人满意度评价得分91.8±3.075 98.5±1.683-31.121 0.000医务人员满意度评价得分86.1±4.082 98.7±2.137-48.248 0.000

2.3两组卫生经济学指标比较观察组明显较对照组缩短了术前平均住院日、平均住院日，降低了平均住院费用（不含人工晶体），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 临床路径规范下白内障日间病房（观察组）与传统模式病房（对照组）开展的白内障手术卫生经济学指标比较

3 讨论

临床路径是指医生、护士及其它专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准备时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处理流程［3］。2009年国家卫生计生委将老年性白内障纳入临床路径管理，我院在临床路径规范指导下建立了白内障的标准医嘱及流程，减少了医师治疗处置的随意性和不规范化，提高了医疗质量，避免了不合理用药和过度检查，降低了病人住院费用［4-6］。但白内障临床路径自2009年以来一直没有修改，其规定的6 d住院时间已远远大于目前各级医院的实际住院天数［7-9］。老龄化人口增长带来的白内障病人越来越多，同时伴随着人们生活条件的改善和对自身健康的重视，对优质医疗资源的渴望越来越紧迫。我院眼科作为省重点专科，高峰时眼科病人等床时间超过1、2个月，为缓解看病难、住院难的问题，我科在不增加病床，不降低医疗质量的情况下，开展了临床路径规范下的白内障日间病房诊疗管理模式，临床路径的规范主要在于规范诊断、检查、医嘱、手术及术后处理方面，保障医疗质量。

日间病房是从日间手术引申而来，中国日间手术合作联盟于2015年10月成立，日间手术的定义为：病人在24 h内入、出院完成的手术和操作［10］。成立的宗旨在于提升医疗服务能力、合理优化医疗资源、有效节省成本、缓解入院难矛盾、节省病患开支。目前，在美国、日本、英国、加拿大、新加坡等很多国家都已广泛开展日间病房中心，美国的日间病房及日间手术比率已高达65%～70%，并呈上升趋势［11-12］，从本研究中可以看到观察组与对照组比较医疗质量并没有下降，术后视力比较两组间差异无统计学意义，眼内炎人数、非计划重返手术室再次手术及出院再入院人数均为0，说明在临床路径规范下医疗质量得到了充分保障，观察组比对照组的医患满意度高，我们考虑原因如下：病人满意度提升是因为：①病人院外等待时间变短。目前我科白内障病人院外等待一般不超过1周，较以前超过1月的时间明显缩短。②病人住院时间大幅缩短，减轻了家属往返医院的时间和陪护时间。③减少了病人的床位费、诊疗费、护理费等费用。医护满意度提升是因为：①日间病房书写的是24 h入出院病历，该病历为医院医务科、信息科根据国家卫计委病历书写规范、结合卫计委白内障临床路径围手术期诊疗要求制定的电子病历模版，它把首次病程、三级查访记录、术前讨论、术后记录、出院记录等统一到2页表格病历中，医生书写该病历大概需5 min，减轻了医护人员书写病历的时间，优化了医护工作流程，减少了重复性劳动。②医院对日间病房工作量实行单独额外激励，不仅对主刀医生、住院医生激励，还对参与日间病房流程的所有护理人员实行激励，因此增加了医护人员的获得感、幸福感，提升了满意度。

在本研究中，观察组与对照组比较，观察组降低了病人平均住院费用，两组差异有统计学意义（P＜0.05），因而减轻了病人的医疗负担，同时减轻了国家医保支出，为此，医院获得了当地医保政策支持，由医保支付预约住院期间发生的检查费用，解除了病人费用报销的后顾之忧。

综上所述，通过5年来我科开展的临床路径规范下的白内障日间病房，保障了病人的医疗质量，有效的缓解了病人住院难问题，让更多的白内障病人享受到了当地最优质的医疗服务。降低了病人住院费用，降低了医保支出费用，增加了病人满意度和医护满意度［13-15］，实现了病人、政府、医院的共赢。