针缆系统多轴固定治疗粉碎性髌骨骨折8例

王凌志，潘宏，方帆，吴一凡

作者单位：安庆市立医院骨科，安徽 安庆246000

髌骨是膝关节伸膝装置的重要组成部分，位置较为表浅，容易在暴力作用下发生骨折，发生率占所有骨折的1%。根据AO∕OTA分类，一旦发生了C型髌骨骨折，因伸膝装置断裂，手术是最好的选择。手术的治疗原则是可靠的复位去恢复关节面的平滑，坚强的固定以便早期康复功能锻炼。AO改良克氏针钢丝张力带技术一直是治疗髌骨骨折的金标准，并在此基础上延伸了许多治疗方案，如：空心拉力螺钉结合张力带、Cable-Pin内固定系统、可吸收螺钉结合人工韧带固定、记忆合金聚髌器等。不同材料在临床使用中均存在优缺点，尤其在针对粉碎性髌骨骨折的治疗上，不足之处容易放大。本研究比较针缆系统多轴固定和克氏针张力带固定治疗髌骨粉碎性骨折的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年2月至2018年5月安庆市立医院骨科收治的单侧复杂粉碎性髌骨骨折病人21例，依据手术方案分为针缆多轴固定组（观察组）和克氏针张力带组（对照组）。纳入标准：（1）闭合性新鲜骨折，受伤至就诊时间不超过72 h；（2）影像学证实髌骨骨折，依据AO∕OTA分类隶属于34-C3型。排除标准：（1）陈旧或病理性骨折；（2）开放性骨折或合并其余部位骨折（如胫腓骨、股骨骨折等）；（3）膝关节既往存在手术外伤史；（4）原有膝部其他疾病（如类风湿性关节炎、膝关节感染等）；（5）难以稳定的内科疾患（如恶性高血压病、糖尿病酮症酸中毒等）或精神类疾患。

观察组8例，男5例，女3例；年龄（50.8±3.1岁），年龄范围为39～63岁。对照组13例，男4例，女9例；年龄（52.7±2.8）岁，年龄范围为26～73岁。两组性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前两组病人或其近亲属均签署手术知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2手术方法观察组手术中采用针缆系统多轴固定，是在张力带系统的基础上改良而来，将克氏针改为髌骨针，其针身为带孔设计，有利于钛缆穿过，并能有效地约束钛缆脱套，同时可以防止髌骨针松动；骨针在针孔处可折断，便于手术操作。具体手术过程：连续硬膜外麻醉或腰麻，取仰卧位，患侧大腿上端扎止血带，适度垫高患肢，常规消毒铺巾及驱血。取髌前正中纵向切口，逐层切开向两侧扩大至支持带，暴露出整个髌骨，清除并彻底冲洗关节内血肿；过程中尽量避免使用电刀，保留局部筋膜组织。评判骨折块大小后，将临近较大骨折块复位后髌骨针置入固定，以其为参照，将剩余骨块逐步靠拢复位并使用髌骨针固定，力争每个骨块均有两根髌骨针穿越；从支持带侧方伸入小指探查髌骨关节面的对合情况；满意后进行透视进一步确认复位情况；随后将钛缆穿过各髌骨针针尾小孔，环扎固定；修复两侧支持带并缝合各骨块表面筋膜；被动轻柔活动膝关节，确定固定牢靠。冲洗伤口，逐层缝合，置引流皮片1根，加压包扎。

对照组手术中采用克氏针张力带固定。具体手术过程：连续硬膜外麻醉或腰麻，取仰卧位，患侧大腿上端扎止血带，适度垫高患肢，常规消毒铺巾及驱血。取髌前正中纵向切口，逐层切开向两侧扩大至支持带，暴露出整个髌骨，清除并彻底冲洗关节内血肿；清理嵌入骨折断端的软组织，尽可能缝合表面髌韧带，协助复位骨折。选取相对较大骨折块进行复位后钻入克氏针，以其为参照使用缝合法复位较小骨折块；随后选用钛缆或钢丝进行环扎固定；正侧位透视见骨折复位可后，使用钛缆穿过两枚克氏针进行8字环扎；活动膝关节，确定固定牢靠。冲洗伤口，逐层缝合，置引流皮片1根，加压包扎。

1.3术后处理术后两组均给予预防感染、脱水消肿等对症支持治疗。术后第1天，两组均开始进行患肢直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼；观察组术后第2天，开始使用CPM进行屈曲功能锻炼，角度从30°开始逐步加大；对照组因考虑部分骨折块为环扎固定，屈伸锻炼导致移位可能，前期以伸直制动为主，于术后第10天开始进行CPM锻炼。观察组8例病人膝关节屈曲幅度均可在术后2周内达90°；对照组术后2周屈曲幅度在45°～60°。

1.4观察指标统计两组手术时间、术中出血量、术后膝关节首次锻炼时间、住院时间、治疗花费及术后疼痛、感染、皮肤刺激症状、内固定断裂、骨折端分离等并发症发生情况。6个月随访时对膝关节进行Bostman髌骨损伤疗效评分［1］：通过膝关节活动范围、疼痛、工作、股四头肌萎缩、助行、渗出、打软腿、上下楼梯8个方面进行评估膝关节功能。其中28～30分为优，20～27分为良，不足20分为差。

1.5统计学方法采用SPSS18.0软件，计量资料以±s表示，采用成组t检验，计数资料以例和百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病人均获随访，随访时间8.7（7～11）个月；两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照比较，观察组术后膝关节首次锻炼时间、住院时间均较低，但治疗花费相对较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 单侧复杂粉碎性髌骨骨折病人21例观察组和对照组手术指标比较∕±s

表1 单侧复杂粉碎性髌骨骨折病人21例观察组和对照组手术指标比较∕±s

组别对照组观察组t值P值例数 1 3 8手术时间∕min 51.54±5.91 47.50±8.86 1.258 0.224出血量∕mL 69.23±13.82 66.25±25.60 0.349 0.731首次锻炼时间∕d 10.54±1.27 5.0±0.93 10.70 0.000住院时间∕d 21.54±2.07 18.88±2.42 2.69 0.014治疗花费∕万元1.12±0.11 1.53±0.28-4.79 0.004

6个月后膝关节功能Bostman评分，观察组优6例，良2例，差0例，优良率为100%；对照组优5例，良6例，差2例，优良率84.6%；Bostman评分观察组（26.50±2.93）分，对照组（22.69±3.35）分，观察组优于对照组，差异有统计学意义（t＝-2.65，P＝0.007）。并发症方面，观察组皮肤激惹2例，未发现针缆断裂、髌骨针脱出、骨折移位等现象；对照组皮肤激惹3例，骨折轻度移位2例，观察组优于对照组。

典型病例见图1，2。

3 讨论

髌骨粉碎性骨折是一种严重的关节内骨折，治疗具有一定的难度，主要是因为难以获得解剖复位且不易达到坚强固定。近期的研究表明［2］：髌骨骨折手术治疗并发症发生率高，功能受损，生活质量下降。复杂髌骨骨折和广泛的张力带结构被确定为预后不良的主要决定因素；由于更高的再手术率而增加了经济负担，减少并发症和改善预后的策略应该集中在较少繁重的植入物上。

图1 右侧髌骨粉碎性骨折采用针缆系统多轴固定治疗的影像学资料：A为术前膝关节正位片，B为术前膝关节侧位片，C为术前膝关节CT三维重建，D为术后1周膝关节侧位片，E为术后1周膝关节正位片，F为术后6个月膝关节正位片，G为术后6个月膝关节侧位片

图2 右侧髌骨粉碎性骨折采用克氏针张力带固定治疗的影像学资料：A为术前膝关节侧位片，B为术前膝关节正位片，C为术前膝关节CT三维重建，D为术后1周膝关节正位片，E为术后1周膝关节侧位片，F为术后6个月膝关节正位片，G为术后6个月膝关节侧位片

目前临床针对髌骨骨折的治疗方案多种多样，主流是：AO改良张力带钢丝内固定、记忆合金聚髌器、钢丝环扎等。粉碎性髌骨骨折由于骨折块数量多且小，两根克氏针无法做到稳定骨折的目的，临床上极少单纯选用此方案。记忆合金聚髌器是根据髌股关节的解剖学及生物力学特点研制而成的，具有复位和固定的双重功效，在粉碎性髌骨骨折的治疗中可获得满意疗效［3-4］。但由于缺乏克氏针的有效串联，容易造成骨折块重叠移位和成角畸形，故有学者提出将张力带技术与聚髌器联合应用于粉碎性髌骨骨折的治疗中［5］。需要指出的是，聚髌器五爪结构可能导致侧方骨折块的遗漏，产生松动［6］；此外，不适用于偏瘦的病人，因中央连接部凸起容易刺激髌前皮肤从而产生疼痛不适。

钢丝或钛缆环扎是治疗髌骨粉碎性骨折的传统方式，它能将骨折块重新聚拢在一起，操作简便易行，但不足之处亦较为明显，术后需较长时间制动，因早期活动可能导致骨折块前方分离移位；即使采取了多道环扎，风险依然存在［7］。国内有学者推荐将钢丝环扎髌周改为U形横环穿过髌骨上下极骨块进而环扎髌骨，然后联合髌前8字张力带固定［8］，认为其适用于绝地大多数髌骨骨折。

目前，针对横行髌骨骨折，临床广泛使用针缆系统［9-10］；针对粉碎性髌骨骨折，报道相对较少；本研究中使用的髌骨针缆多轴固定是选取髌骨针自带尾孔的设计，基于环扎和克氏针张力带相结合的理念而设计的方案；首先，将碎裂骨折块使用巾钳临时固定后，使用髌骨针进行固定，依据骨折块大小，可分别选用1.5 mm或2.0 mm型号；随后，透视确认髌骨获得近似解剖复位后，使用钛缆穿过各方向固定的髌骨针尾端小孔进行环扎固定。

与传统克氏针张力带相比，针缆多轴固定的优势在于：（1）髌骨针尾端可自行折断，剩余部分较为圆钝，对周围组织刺激较小；（2）由于自带尾孔，钛缆穿越固定后，若非卡扣松动，不会出现退针现象，故而进针深度严格性上要求降低，避免反复调整导致骨块进一步碎裂；传统克氏针张力带，由于克氏针本身不具备加压作用，很容易发生松动现象［11］；（3）粉碎性髌骨骨折，治疗中既要克服向四周散开的应力，恢复后关节面平整，又要防止其前方的分离移位趋势；传统克氏针张力带难以顾及所有骨折块，结合环扎，虽能短期稳定，但早期活动，容易并发前方分离移位；本研究中已发现2例类似情况，虽未产生严重后果，但对早期锻炼进行了限制；针缆多轴固定，对各个方向分离的骨块进行确切固定，有效地规避了早期活动移位的风险。

综上所述，我们研究认为髌骨针与钛缆可有机组合成为一个整体，髌骨针维持复位的同时，钛缆有效聚拢，符合髌股关节的生物力学要求，使得病人可早期康复功能锻炼，从而获得较好的远期膝关节功能，是临床上值得推荐的手术方案。