脾脏硬度值、天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数、FIB-4指数对肝硬化食管静脉曲张的预测价值

张健，辛克锋，李劲松，吴兆进，李铭

作者单位：阜阳市第二人民医院肝病科，安徽 阜阳236015

肝硬化门脉高压常见并发症是食管静脉曲张（esophageal varices，EV），一旦破裂出血致死率高达20%～35%［1］。早期发现和预测EV的程度，及早采取干预性治疗措施是降低其病死率的重要手段。胃镜检查可以有效了解EV程度，部分病人不易耐受，寻找相对简单无创的替代方法尤为必要。本研究对经胃镜检查的105例肝硬化病人进行脾脏硬度值（spleen stiffness measurement，SSM）、天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数（Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index，APRI）、FIB-4 指数检测，探讨其预测肝硬化EV程度的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年7月至2018年12月阜阳市第二人民医院确诊为肝硬化病人105例，其中男68例，女37例，年龄（48.9±9.7）岁，年龄范围为28～80岁。诊断参照2015年中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》肝硬化诊断标准［2］，排除肝癌、妊娠状态、外科门脉高压手术者、存在其他血液系统疾病者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，所有参与研究的病人均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 脾脏硬度检测 采用FibroScan 502超声诊断仪（法国ECHOSENS公司提供）测量SSM，测量方法参考FibroScan用户手册：取左侧卧位，充分暴露肋间隙，左腋后线9～11肋间隙为检查区域。每例病人进行10次有效测量，取中位数为最终检测结果，单位为kPa。

1.2.2 胃镜检查 胃镜检查在脾脏硬度检查前后1周内进行，参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》［3］，按静脉曲张形态、有无红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度，轻度为食管静脉呈直线形，无红色征；中度为食管静脉略有迂曲，有红色征或食管静脉呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度为食管静脉呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状。

1.2.3 实验室检测 指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血小板（PLT）等。APRI和FIB-4诊断模型计算公式分别为APRI＝（AST∕ULN）×100∕PLT（ULN为AST的正常值上限）和FIB-4＝（年龄×AST）∕（PLT×ALT1∕2）。

1.3统计学方法采用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以±s表示，方差齐采用单因素方差分析，以胃镜下食管胃底静脉曲张的诊断标准为金标准绘制受试者工作特征曲线（ROC），采用二元logistic计算出多指标联合的预测概率，再绘制多指标联合预测的ROC曲线，约登指数的最大值所对应的检查值表示最佳界值，计算灵敏度及特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同程度EV肝硬化病人SSM、APRI及FIB-4指数比较胃镜检查显示无EV 26例，轻度EV 24例、中度EV 17例、重度EV 38例，各组病人年龄、性别构成比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。SSM、APRI及FIB-4指数值均随EV程度的加重而呈上升趋势，在不同程度EV之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 SSM、APRI及FIB-4指数对EV的预测价值ROC曲线分析结果显示，SSM、APRI、FIB-4指数预测肝硬化EV的AUC值分别为0.859、0.753、0.795，SSM对预测EV的诊断价值最好。见表2、图1。

2.3 SSM、APRI及FIB-4指数预测肝硬化伴重度EV的价值ROC曲线分析结果显示，SSM、APRI、FIB-4指数预测重度EV的AUC值分别为0.833、0.788、0.801，其中SSM对预测肝硬化合并重度EV的最佳界值为58.3 kPa。SSM+APRI、SSM+FIB-4指数、SSM+APRI+FIB-4指数预测重度EV的二元logistic回归模型分别为0.089×SSM+0.364×APRI-6.432、0.078×SSM+0.249×（FIB-4指数）-6.935、0.078×SSM-0.044×APRI+0.259×（FIB-4指数）-6.923，计算出概率，绘制ROC曲线，其AUC值分别为0.847、0.864、0.864。见表3、图2。

表1 肝硬化病人105例SSM、RI及FIB-4指数与食管静脉曲张程度的关系分析∕± s

表1 肝硬化病人105例SSM、RI及FIB-4指数与食管静脉曲张程度的关系分析∕± s

注：SSM为脾脏硬度值，APRI为天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数

食管静脉曲张程度无曲张轻度曲张中度曲张重度曲张F值P值例数26 24 17 38 SSM∕kPa 38.37±12.66 49.95±15.02 56.55±10.39 65.21±11.68 24.336＜0.001 APRI 1.22±0.69 1.69±1.12 2.24±1.95 2.47±0.79 7.428＜0.001 FIB-4指数4.27±2.27 5.97±3.14 7.18±3.48 9.57±3.91 14.249＜0.001

图1 SSM、APRI及FIB-4指数诊断EV的受试者工作特征曲线

表2 SSM、APRI及FIB-4指数预测EV的价值

3 讨论

肝硬化病人的主要死亡原因之一为门静脉高压导致的EV及其破裂出血［4］，及早明确EV状态和出血风险，采取干预措施，是提高肝硬化病人生存率的关键。胃镜检查是监测EV进展和评估出血危险性的良好手段，但因其有一定痛苦，病人依从性较差。因此，近年来的研究热点主要基于血清学检查、瞬时弹性成像技术、影像学检查等非侵入性预测EV方法［5］。瞬时弹性成像技术检测肝硬度值在肝纤维化诊断方面有较多的应用，但SSM相关的研究不多。既往已有研究证实，SSM值与门脉高压有良好的相关性［6-7］，可用于门脉高压的预测。Cassinotto等［8］的研究显示，SSM可能对门静脉压力的改变较敏感，SSM与肝静脉压力梯度密切相关。APRI及FIB-4的计算及所需要的指标简单易行，但多用于评估肝纤维化程度，对EV预测的研究很少，一项系统评价和荟萃分析认为APRI、FIB-4预测肝硬化EV有低-中度准确性［9］。

表3 SSM、APRI及FIB-4预测肝硬化合并重度EV的价值

图2 脾脏硬度值（SSM）、天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数（APRI）及FIB-4指数诊断肝硬化合并重度食管静脉曲张（EV）的受试者工作特征曲线

本研究结果提示：随着EV程度的加重，其SSM、APRI及FIB-4亦随之上升，提示其在肝硬化EV程度的预测有一定的价值。进一步能过ROC曲线分析，SSM、APRI及FIB-4预测肝硬化合并EV的AUC值分别为0.859、0.753、0.795，FIB-4的特异度最高，但灵敏度偏低，SSM有较高的灵敏度和特异度，三者对EV均有良好的预测价值，SSM优于APRI、FIB-4，其判断肝硬化合并EV的最佳界值为53.2 kPa、1.69、6.9。林欣等［10］认为SSM脾脏硬度对EV程度的评估具有较高的准确性，Colecchia等［11］报道SSM≥55 kPa可以准确预测EV的发生风险性，王帅等［12］的研究发现APRI≥1.5时，提示病人处于轻中度EV，本研究与其基本一致。肝硬化门脉高压病人出现EV破裂出血的风险与其程度有明显相关性［13］，重度EV出血率高达83%，及早预测重度EV的发生尤为重要。SSM、APRI及FIB-4预测重度EV的AUC值分别为0.833、0.788、0.801，仍以SSM的预测价值最大，SSM与APRI、FIB-4联合能提高其预测的特异度及灵敏度，但较有限。但肝硬化病人常出现腹水影响SSM的测量，APRI、FIB-4可以是其有益补充，以及早预测EV及重度EV，减少消化道出血的发生。

综上所述，SSM、APRI及FIB-4在预测肝硬化病人EV是否存在及严重程度有较好的应用价值，可作为一种无创检测进行推广，但本研究病例不多，需进一步增加数据验证。