华法林预测剂量在下肢深静脉血栓病人初始抗凝治疗中的应用价值

金良，徐江，汪丹青，王筝

作者单位：铜陵市人民医院普外科，安徽 铜陵244000

下肢深静脉血栓形成是一种常见的静脉疾病，其发病率呈增高趋势，抗凝是其最重要、最基本的治疗方法［1］。尽管出现了达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝剂（NOACs），华法林仍然是最常用的抗凝剂［2］。然而，华法林的治疗窗窄、个体间差异大，其剂量很难理想化［1］。临床常规做法是固定起始剂量，通过监测凝血功能，调整华法林剂量，维持凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）在目标范围内。随着对华法林药理特性的认识，发现华法林个体剂量受到遗传因素和非遗传因素的影响，并据此发展了一些华法林剂量预测公式［3-5］，但是在临床实际应用中是否具备优越性，尚无明确定论。本研究通过比较下肢深静脉血栓病人应用华法林进行初始抗凝治疗时，分别采用固定剂量和预测剂量作为起始剂量，探讨采用预测剂量作为初始抗凝剂量的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2014年10月至2018年2月铜陵市人民医院采用华法林进行长期抗凝治疗的下肢深静脉血栓病人57例资料，其中观察组14例，采用预测剂量作为起始剂量；对照组43例，采用固定起始剂量。纳入标准：采用华法林抗凝至少3个月，PT-INR 2.0～3.0。排除标准：严重肝肾功能及甲状腺功能异常，服用利福平及巴比妥等影响药物动力学的药物，服用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、维生素K等影响PT-INR的药物，未成年人。本研究均取得病人或其近亲属的知情同意。符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2方法对照组采用固定起始剂量（2.5 mg∕d），通过监测凝血功能，控制PT-INR 2.0～3.0。病人均为下午4点服用华法林，3 d后首次检测凝血功能，根据结果调整华法林剂量，随后每隔1 d复查一次凝血功能，直至PT-INR首次达标（在首次达标之前，华法林联合皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班片，随后单用华法林），然后每隔1周复查一次凝血功能，连续3次达标时的华法林剂量确认为稳态剂量。

观察组通过基因检测预测华法林剂量，结合凝血功能监测，确认其稳态剂量。采用华法林抗凝治疗前，清晨抽取2～4 mL静脉血送实验室，同时提供病人的性别、年龄、身高、体质量、有无高血压史、有无房颤病史、有无吸烟史、是否有阿司匹林及胺碘酮用药史、是否有心脏瓣膜置换史，检测CYP2C9、VKORC1基因型，依据国际华法林遗传药理学协会（IWPC）剂量公式计算华法林稳态剂量。

比较两组性别、年龄、体质量等基线资料，以及华法林起始剂量、稳态剂量、首次达标时间、出血性并发症方面有无差异。

1.3统计学方法采用SPSS16.0统计软件。计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组：男性8例、女性6例，年龄范围为26～79岁，体质量范围为44～85 kg，起始剂量范围为2.34～4.54 g，稳态剂量范围为2.5～5.0 g，首次达标时间范围为3～9 d，出血2例，均为轻度牙龈出血。14例CYP2C9基因型均为AA野生型，VKORC1基因型中，11例为AA纯合突变型，3例为GA杂合突变型。

对照组：男性27例、女性16例，年龄范围为27～86岁，体质量范围为44～86 kg，起始剂量2.5 mg，稳态剂量范围为1.25～7.5 mg，首次达标时间范围为3～19 d，出血病人中，4例轻度牙龈出血，2例大便发黑，1例右上肢小片皮肤瘀斑，1例球结膜充血。两组均未发生颅内出血或严重的内脏出血。

两组在性别、年龄、体重、华法林稳态剂量、出血并发症方面差异无统计学意义，在华法林起始剂量、首次达标时间方面差异有统计学意义。见表1。

3 讨论

据统计，美国2007—2009年，由华法林相关不良事件导致的住院占所有药物相关性住院的33%［3］。2011年发表的一项美国研究报告指出，华法林诱导的出血频率在15%～20%每年，威胁生命或致命性出血发生率高达1%～3%每年［6］。房颤病人，与不出血病人相比，每年由华法林诱导的颅内出血和消化道大出血所带来的卫生成本分别增加65%、49%［7］。研究显示，当PT-INR＞4时，出血风险增加，当PT-INR＞5时，出血风险骤增［8］，即出血不良事件发生率是与PT-INR相关的。此外，一项系统评价和Meta分析发现，采用华法林抗凝的房颤病人，61%的时间在目标PT-INR（2.0～3.0）之间，13%的时间高于目标PT-INR、26%的时间低于目标PT-INR［9］。因此，虽然华法林已有60余年临床应用经验，目前是深静脉血栓、房颤或人工心脏瓣膜置换病人预防静脉血栓栓塞症最普遍的口服抗凝剂。但是，由于它的治疗窗窄、个体反应差异大等原因，达到理想抗凝强度时的个体间剂量差异达10～20倍，使其临床应用仍然具有挑战性［2-3］。

研究发现，个体间华法林剂量差异受多重因素影响［10］，已知的成年病人华法林剂量影响因素包括年龄、合并疾病和（或）健康状况、维生素K摄入、遗传基因多态性（CYP2C9、VKORC1）［2，11］。

20世纪90年代已开始了对影响华法林反应的相关遗传基因的研究。最主要的遗传决定因素是华法林代谢酶细胞色素P450 2C9（CYP2C9），CYP2C9具有多种等位基因，如CYP2C9*1、*2、*3等。CYP2C9*1被认为是野生型等位基因，CYP2C9*2主要出现在欧洲血统中，在一些亚洲人群中几乎是缺失的，包括汉族和日本人。CYP2C9*3（1359L，A→C）可见AA、AC、CC基因型，AA为野生型，AC、CC基因型引起酶活性下降，导致个体在抗凝治疗中所需的华法林剂量减少。携带CYP2C9*2或*3的个体需要更低剂量的华法林。此外，这些人在华法林治疗期间也有更大的出血风险，需要更长的时间来达到稳定的目标PT-INR［12］。第二个主要的遗传决定因素是维生素K环氧化物还原酶亚单位1（VKORC1），其负责维生素K环氧化合物的再生和维生素K的再生，这是维生素K再生循环中的限速步骤［13］。最常用的VKORC1变体是一种非编码变体（VKORC1 G-1639 A，rs9923231），携带G等位基因的个体需要更高剂量的华法林。VKORC1（G-1639A）可见AA、GA、GG基因型，AA为纯合突变型，GA为杂合突变型，AA、GA基因型病人对于华法林反应较GG型敏感，因而所需相对较低的华法林剂量。这已在三个主要人群（非洲、亚洲和高加索），以及世界各地的人口中得到证实［14］。

表1 下肢深静脉血栓病人57例基线资料、华法林剂量、首次达标时间及出血性并发症两组比较

如何尽可能准确地预测华法林稳态剂量，使PT-INR安全、快速地实现首次达标，降低抗凝初始阶段华法林用药不足引起血栓形成或进展的风险，是研究者关注的重点。因此，华法林的初始剂量很重要。为此，很多学者致力于研究华法林的稳态剂量模型，将预测的稳态剂量用于初始抗凝，意在减少华法林剂量的调整次数，减小PT-INR的波动范围，提高安全性［15-17］。

欧美国家较具权威的模型是FDA推荐的国际华法林遗传药理学协会（IWPC）的模型，但其是否适用中国人群仍未有定论。

由于IWPC模型是目前为止规模最大的模型，并得到广泛的认可，以及我们的目标PT-INR 2.0～3.0，因此，我们采用了IWPC模型。通过检测病人的CYP2C9、VKORC1基因型，并结合病人的性别、年龄、身高、体质量、有无高血压病史、有无房颤病史、有无吸烟史、是否有阿司匹林及胺碘酮用药史、是否有心脏瓣膜置换史，在病人启动华法林抗凝治疗前，计算华法林的预测剂量，再根据目标PT-INR为2.0～3.0，逐步调整华法林剂量，最终达到稳态剂量。

研究结果显示，观察组14例病人的CYP2C9基因型均为 CYP2C9*3（1359L，A→C）AA野生型，VKORC1基因型均为VKORC1（G-1639A），其中11例为AA纯合突变型，3例为GA杂合突变型。观察组14例病人的华法林预测剂量范围为2.34～4.54 mg∕d，稳态剂量范围为2.5～5mg∕d，上述结果与文献报道相符［12，14］。对照组的华法林稳态剂量为1.25～7.5 mg∕d。两组均有少数病人发生轻微出血性事件（观察组为14.3%，对照组为18.6%），两组均未发生颅内出血或严重的内脏出血，与文献报道相符［6］。两组在性别、年龄、体质量、华法林稳态剂量、出血并发症方面差异无统计学意义，在华法林起始剂量、首次达标时间方面差异有统计学意义。

通过实验结果，我们可以发现，联合采用遗传因素和非遗传因素计算的华法林预测剂量更接近后来的稳态剂量，采用预测剂量进行个体化给药的优点在于会缩短首次达标时间，减少药物剂量调整频率和幅度，并且可能会提高治疗达标的时间百分比，但是，也存在一定的不足之处，比如部分病人的预测剂量超过其实际稳态剂量，可能导致其在抗凝起始阶段出血风险增高，并且从长期角度看，采用预测起始剂量也不一定必然改善传统抗凝方法的效果。此外，虽然该基因检测的费用并不昂贵（我院检测两个位点共640元人民币），并且铜陵地区将其纳入医保（职工医保报销90%、农保报销80%），但是病人仍需承担一定的医疗支出。

我们的研究反映了华法林的实际临床管理：预测稳态剂量加上定期的PT-INR检测。因为任何华法林稳态剂量模型都无法绝对准确地预测每一个病人的实际药物需求量，并且随着病人身体素质、饮食结构等因素的改变，均会引起华法林需求量的波动。因此，在采用华法林进行抗凝治疗的过程中，应定期检测PT-INR，特别是在初始抗凝阶段，应每周检测2次以上，以观察抗凝强度的连续变化。

本研究存在的不足之处主要为观察组病例数较少，可能无法反映本地区人群的CYP2C9、VKORC1基因型分布，以及并发症、首次达标时间、达标时间百分比等方面的真实情况。

展望未来，虽然目前已出现多种新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，但是华法林有超过60年的临床应用史，关于华法林的安全性、临床应用和遗传学方面有大量的数据。因此，华法林仍具有其优点，至少在短期内，新型口服抗凝剂将难以完全取代华法林的临床地位。相信随着药物基因学的发展、基因分型成本的降低、稳态剂量预测模型的优化，华法林的优点将进一步得到显现，其仍将是一种应用广泛、安全有效的口服抗凝剂。