右美托咪定不同给药途径用于超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞在踝关节手术的疗效观察

梅金香，秦敏，万军

作者单位：1英山县人民医院超声影像科，湖北 黄冈438700；2.英山县疾病预防控制中心，湖北 黄冈438700

右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动剂，因其镇静、镇痛、抗焦虑、降低应激反应和抑制交感神经等优点被广泛应用于临床［1］。大量研究报道，右美托咪定除了对ICU或全身麻醉病人发挥镇静镇痛功效外，其作为区域神经阻滞麻醉的辅助用药也具有良好的临床效果，通过多重机制影响麻醉效果。目前右美托咪定在区域神经阻滞中的不同给药方式对踝关节手术中的临床疗效是否有差异尚不清楚；本研究拟通过比较右美托咪定在超声引导下区域神经阻滞麻醉中的不同给药方式，评价其在踝关节手术中的疗效，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取英山县人民医院2018年3月至2019年3月踝关节手术病人90例，性别不限，年龄范围为18～65岁，体质量范围为50～81 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无复合伤，肝肾功能未见异常，无心血管合并症，无区域神经阻滞禁忌证，近期未服用抗交感神经、阿片类或者精神类药物。采用随机数字表法将病人分为三组（n＝30）：罗哌卡因组（R组），静脉泵注右美托咪定联合罗哌卡因组（VDR组），右美托咪定混合罗哌卡因组（PDR组）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或近亲属知情同意并签署知情同意书。

1.2麻醉方法所有病人术前未给予镇痛药，入手术室后，常规监测无创血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度，持续面罩吸氧，开放上肢静脉通路。采用神经刺激仪辅助超声进行定位，行腰丛-坐骨神经阻滞，神经刺激仪正极通过电极与腿部皮肤相连，负极与神经刺激针相连，设定波宽0.1 mm，频率2 Hz，电流强度1 mA。采用外侧平面内入路法行腰丛阻滞，病人侧卧位，患侧朝上并屈髋屈膝。探头在腰3～4或腰4～5椎体间作轴位扫描，穿刺针经探头外缘以平面内模式进针，当针尖靠近神经时，可见股四头肌收缩。采用骶旁入路法行坐骨神经阻滞，标记髂后上棘和坐骨结节，在两点之间作一连线，探头在尾骨水平横向置于线的外侧，在超声上找到坐骨和骶骨，可见坐骨神经呈扁平状，在探头侧面以平面内模式进针，诱发运动反应为踝跖曲足内翻或踝背曲足外翻。若电流强度调低至0.3～0.4 mA，仍有肌肉收缩，回抽无血后各组给予相应的药物：R组局部注射0.5%罗哌卡因（AstraZeneca公司，批号：LBMR）腰丛20 mL、坐骨神经10 mL；VDR组给予罗哌卡因方法同R组，之后立即静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号181020BP）0.5 μg∕kg，泵注30 min；PDR组局部注射含右美托咪定0.5μg∕kg的0.5%罗哌卡因腰丛20 mL、坐骨神经10 mL。

1.3观察指标阻滞完成后每隔3 min采用针刺法检测腰丛和坐骨神经支配区域的感觉阻滞效果，记录感觉神经阻滞的起效和维持时间。阻滞完成45 min后采用改良Bromage运动评分法［2］测定膝、踝关节的运动：0分，无运动神经阻滞，膝、踝关节关节可自由活动；1分，下肢不能抬高伸直，但膝、踝关节关节可自由活动；2分，下肢不能抬高伸直，膝关节不能弯曲，但踝关节可以活动；3分，下肢完全阻滞，下肢不能抬高伸直，膝、踝关节不能弯曲。以Bromage评分1分和0分分别为运动神经阻滞起效时间和持续时间。采用Ramsay评分评估镇静程度：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。记录注药30 min、1 h后的病人Ramsay评分，以2～4分为适度镇静，5～6分为镇静过度。麻醉效果评价［3］：优：术中病人安静无痛，无需追加药物；良：术中病人轻度疼痛，需辅以少量镇静镇痛药物即可完成手术；差：术中病人神经阻滞不完全，疼痛难忍，需大量应用镇静镇痛药物或改为全身麻醉。术中发生低血压（平均动脉压较基础值降低20%）或心动过缓（心律较基础值下降20%）时，静脉给予麻黄碱10 mg或阿托品0.5 mg，记录术中发生镇静过度及心血管不良事件的发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料用xˉ±s表示，多组平均值进行总体的假设检验采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组一般情况比较三组一般情况各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有病人均在腰丛-坐骨神经阻滞下顺利完成手术。

表1 踝关节手术病人90例三组病人一般情况和手术时间的比较

2.2三组感觉、运动神经阻滞起效时间和持续时间比较三组感觉、运动神经阻滞起效时间和运动神经阻滞持续差异无统计学意义（P＞0.05）；与R组相比，VDR组和PDR组感觉神经阻滞持续时间延长（P＜0.01），与VDR组比较，PDR组感觉神经阻滞持续时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3三组镇静满意情况与R组比较，VDR组和PDR组镇静满意率高，差异有统计学意义（P＜0.005）；VDR组与PDR组镇静满意率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；由此可见，VDR组和PDR组病人的镇静满意情况优于R组。所有病人未见镇静过度发生。见表3。

表3 踝关节手术病人90例三组镇静满意率比较

2.4三组麻醉效果比较三组麻醉的优良率，R组为90.0%，VDR组为96.7%，PDR组为96.7%；三组麻醉效果比较，差异无统计学意义（χ2＝1.490，P＝0.613），见表4。

表4 踝关节手术病人90例三组麻醉效果比较∕例

2.5三组发生心血管不良事件比较三组麻醉低血压发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝1.886，P＝0.770）；三组麻醉心动过缓发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝1.886，P＝0.770），见表5。

表5 踝关节手术病人90例三组发生心血管不良事件比较∕例

3 讨论

近年来，随着我国步入人口老龄化阶段，择期或急诊下肢手术在骨科手术比例越来越高，在提倡加速康复理念的当下，区域神经阻滞因其缓解疼痛，缩短住院时间，降低治疗费用等优点，被广泛应用于临床麻醉及术后镇痛［4］。相较于其他麻醉方式，区域神经阻滞是下肢骨科手术较为理想的麻醉方式。超声联合神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞操作简单，效果确切，并发症少，可准确将药物注射在神经周围，是进行腰丛-坐骨神经阻滞的合适方式。参照文献［5］，本研究选择0.5 μg∕kg右美托咪定辅助0.5%罗哌卡因进行区域神经阻滞，因前期有研究表明1 μg∕kg右美托咪定会导致明显的不良反应［6］。

本研究通过观察右美托咪定的不同给药途径辅助罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经阻滞的临床疗效，发现右美托咪定的两种给药方式均明显延长感觉神经阻滞的持续时间。分析原因可能为右美托咪定能通过激动外周血管平滑肌α2肾上腺能受体的α2-2A亚型，产生缩血管作用或者直接抑制外周神经，从而延长麻醉效果的作用时间［7］。另外，本试验发现两右美托咪定组镇静效果均优于R组，且VDR组和PDR组镇静效果相比差异无统计学意义，均处于良好的镇静状态，其机制为右美托咪定激活脑桥前背部蓝斑，并解除对腹外侧视前核的抑制，使其释放氨基丁酸到结节核，抑制促进前脑皮层觉醒的组胺释放，达到镇静效果［8］。

表2踝关节手术病人90例三组感觉、运动神经阻滞起效时间和持续时间比较∕（min，±s）

表2踝关节手术病人90例三组感觉、运动神经阻滞起效时间和持续时间比较∕（min，±s）

组别R组VDR组PDR组F值P值例数30 30 30感觉神经阻滞起效时间坐骨神经10.3±3.3 9.2±2.9 9.3±3.0 1.099 0.338腰丛13.4±5.1 12.2±4.4 12.5±4.8 0.576 0.565感觉神经阻滞持续时间坐骨神经390.5±114.9 762.8±264.2 788.2±291.5 26.596＜0.001腰丛458.2±196.7 863.3±304.0 889.0±312.2 22.988＜0.001运动神经阻滞起效时间坐骨神经16.1±5.2 15.4±4.5 15.1±4.3 0.409 0.665腰丛17.2±5.5 16.6±5.2 16.2±5.0 0.276 0.759运动神经阻滞持续时间坐骨神经307.2±74.4 330.6±80.5 336.5±83.7 1.140 0.324腰丛339.9±87.0 346.8±86.7 355.5±93.4 0.233 0.793

本研究显示三组病人麻醉效果良好，且无明显差异，其可能原因首先是单用局麻药行区域神经阻滞即可获得较好的镇痛效果，其次是该剂量的右美托咪定并未达到效应的顶峰；有研究表明剂量达到0.75μg∕kg时作用效果出现封顶效应；右美托咪定最佳剂量仍需进一步探索［9］。

本研究发现，三组病人均未出现镇静过度，值得注意的是右美托咪定组低血压和心动过缓的发生率高于非右美托咪定组，其主要机制是右美托咪定激活蓝斑处的α2受体，产生突触后激活作用，抑制交感神经兴奋［10］；但差异无统计学意义，其原因可能是一方面本研究给予了小剂量的右美托咪定，另一方面是因为给药速度相对缓慢，药物平稳起效；这说明0.5μg∕kg右美托咪定是区域神经阻滞的适宜剂量。