谈桃核承气汤的方证要义与临床应用

张玉鑫 周冉冉 陶晓华 郑丰杰

摘要  桃核承气汤《伤寒论》用治膀胱蓄血证，然后世医家对其方证特点、配伍意义认识不一。现立足于《伤寒论》原文，从“彰表里同病治则，示气血同调治法”“遵六经分证之规，明太阳膀胱所指”“依方证相对之论，析方药配伍要义”3个方面解读桃核承气汤方证特点，并附医案佐证，以期为临床提供借鉴。

关键词  桃核承气汤;组方配伍;方证相应;桂枝;肉桂;表里同治;蓄血证;临床应用

Clinical Application and Essence of Taohe Chengqi Decoction

ZHANG Yuxin，ZHOU Ranran，TAO Xiaohua，ZHENG Fengjie

（College of Chinese Traditional Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract  Taohe Chengqi Decoction in Treatise on Cold Pathogenic Diseases was used to treat bladder blood storage syndrome.Then the medical masters had different understandings on the characteristics of prescriptions and syndromes and the significance of compatibility.Based on the original text of Treatise on Cold Pathogenic Diseases，this paper interprets the characteristics of Taohe Chengqi Decoction from the following 3 aspects：“the principle of treating the same disease in superficies and interior，the method of regulating qi and blood in the same way”，“complying with the rules of the six meridians and understand what the Taiyang and bladder refer to” and “according to the theory of relativity of the prescription and syndromes，analyzing the essentials of prescription and medicine compatibility”.The case evidence is also attached to provide reference for clinical practice.

Keywords  Taohe Chengqi Decoction; Compatibility of prescription; Correspondence between prescription and syndrome; Ramulus Cinnamomi; Cortex Cinnamomi; Treatment from superficies and interior; Blood accumulation syndrome; Clinical application

中图分类号：R289.4 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.033

《伤寒论》桃核承气汤有桃核、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝五味药组成，在《伤寒论》中用于太阳蓄血轻证，现今临床广泛应用于治疗癫狂、腰腹部挫伤、闭经、恶露不尽、胬肉攀睛等各科病证[1]。因对其方证特点、组方配伍关系认识不一，对理解掌握，并恰当使用桃核承气汤带来一定困难。著名伤寒学家刘渡舟教授曾言[2]：“凡是学习《伤寒论》需要讲求方法，然后得其門而入，才能做到登堂入室，事半而功倍。……要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”。如此，方不至有“寻思旨趣，莫测其致”和“览之者造次难悟”之感。

“方与证乃是伤寒学的关键，而为历代医家所重视”[2]。掌握经方证候特点最有效的方法就是立足《伤寒论》原文，学深悟透其内涵，并在临床实践中加以印证。桃核承气汤证见于《辨太阳病脉证并治中第六》第106条（条文编号据《伤寒论校注》，下同），文曰“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云：解外宜桂枝汤”[3]。文中“方五十六。后云：解外宜桂枝汤”系宋臣校订时所增[4]，所谓“后云”者，乃指《辨可发汗病脉证并治第十六》也，文曰“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证”。 兹据以上两条原文，对桃核承气汤证方证特点进行解读，并附病案佐证，以期为临床提供参考。

1 彰表里同病治则，示气血同调治法

对106条所论之桃核承气汤证的病因病机，详看注家之论，首先是有无表证之争。成无己、尤在泾、钱天来、黄元御、唐容川、秦之桢、陈修园、张锡纯等认为证属膀胱蓄血或下焦蓄血证，如《注解伤寒论》云“太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱”[5]。方有执、吴谦、张璐、喻嘉言、汪莲石等认为尚有太阳表证未解，证属表里同病，如《医宗金鉴》谓桃核承气汤“即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也”[6]。言外之意，此属表里同病，桃核承气汤为表里双解之剂。孰是孰非？仲景原云外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。观“外解已”三字，可知表邪已去;下文“但”字，则说明更无余邪。可见，桃核承气汤，不可用于外证未解之前，但可用于外证已解之后。更何况，即便是表里同病，仲景反复强调一般应循先表后里之法，以防误下而表邪内陷，如论中第44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”是其谓也。需要指出的是，表里同病，亦有表里同治之变法，如《伤寒论》之五苓散证、《金匮要略》之厚朴七物汤证，临证又需据证变通为治。

《伤寒论》作为辨证论治学专著，在写法上“充分发挥了虚实反正，含蓄吐纳，参证互明，句深义永的文法和布局，从而把辨证论治方法表达无遗”“条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之间都是有机地联系”[7]。细读《伤寒论》桃核承气汤证前后从第96条至107条，大要论小柴胡汤证及其加减证治，穿插小建中汤证、调胃承气汤证、桃核承气汤证。其中第102条论伤寒挟虚“心中悸而烦”的小建中汤证;103条论少阳兼阳明“呕不止、心下急、郁郁微烦”的大柴胡汤证;104条论少阳兼里实的柴胡加芒硝汤证;105条论伤寒过经阳明、胃燥内实而谵语的调胃承气汤证;106条论太阳病不解、热结膀胱、其人如狂而少腹急结的桃核承气汤证;此条列于小柴胡汤、大柴胡汤之后，意在指出胸胁满而烦用小柴胡汤、心下急而烦用大柴胡汤、少腹急结而如狂则用桃核承气汤，以示上焦气郁、中焦热结、下焦血瘀。而第107条则论胸闷烦惊而谵语的柴胡加龙骨牡蛎汤证，以资与蓄血如狂、少腹急结的桃核承气汤证比照而后方知各自的病机特点所在，这种从上至下、由气及血、气郁与血瘀相提并论的写法对辨证甚有启发，示人桃核承气汤与柴胡加龙骨牡蛎汤均属气血同治之法，但病位有热结下焦和邪气弥漫三焦之别。

2 遵六经分证之规，明太阳膀胱所指

关于桃核承气汤证蓄血之部位，或云血结膀胱，如成无己《注解伤寒论》谓“太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱”[5];或云血蓄回肠，如钱天来《伤寒溯源集》云“血蓄膀胱之说，恐尤为不经。愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪不解，故热邪随经内入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠”[8];或云少腹，如柯韵伯《伤寒来苏集》“血得热则行，故尿血也;血下则不结，故愈。冲任之血，会于少腹。热极则血不下而反结，故急”[9];或云下焦，如清·汪琥《伤寒论辩证广注》认为桃核承气汤“乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也”[10]。可见，在桃核承气汤的病位所在这个问题上，见仁见智，各有所本。然蓄血之部位，究竟所指何处？

凡研究《伤寒论》，应以尊重原著为第一义谛。桃核承气汤证，仲景原云“热结膀胱”，则非它处已然明了，此乃太阳经腑联系使然。蓄血病证，非独见于太阳，如抵当汤可治屎虽硬、大便反易、其色必黑，善忘之阳明蓄血证，小柴胡汤或刺期门可治妇人热入血室、其血必结之少阳蓄血证。三阳病皆有蓄血之证，而又互不相同，这也正是《伤寒论》六经分证界限之体现，正所谓“三阴三阳而应象于六经，落到脏腑经络的物质基础上，用以反映它的生理、病理与证候特点”[11]。《伤寒论》一书，既有原则性，又有一定的灵活性，它反映客观，但不是教条。故而对“热结膀胱”的理解，自然也不能墨守于“膀胱”一处，如太阳亦包括手太阳小肠之经腑，经表之邪不解，热结小肠，小肠与心经脉互为表里络属，在下之热上扰心神而其人“如狂”。热结太阳之腑，症见少腹急结，而少腹之地又隶属下焦，故又有热结少腹或下焦之谓。其他如血室、精室、下肢等说法，无疑是后世对桃核承气汤主治病证的灵活运用与发挥。

3 依方证相应之论，析方药配伍要义

“方证相应”之说，肇始于仲景，见于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方加减法后云：“病皆与方相应者，乃服之”。至唐·孙思邈主张“方证同条，必类相附”。使方随证立，证随方呈，方证由不相顺接，而变为方证互相对应，突出了证与方之间的联系，即经方的药物配伍或组成与其所主治疾病病机之间的关联性和对应性。方证相对论“突出了方证的重点和优势，促进了方证的集合与归纳，加强了辨证论治的速度、打开了通向《伤寒论》的大门”[12]，亦是经方现代临床应用的主要原则与方法之一。

《伤寒论》桃核承气汤证系太阳表邪化热，随经入里，结聚于太阳膀胱或小肠之腑。瘀热互结于下焦，气血凝滞不通，故“少腹急结”。急结者，疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状也。手太阳小肠与手少阴心互为表里，在下之热上扰心神，故“其人如狂”，表现为患者的视听言动时慧时昧。然热與血结之初，若热重而瘀轻，病势尚属轻浅，热邪可随瘀血从二便而下，故可有“血自下，下者愈”之机转。若不能自下者，可用桃核承气汤泻热逐瘀。桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。方中大黄苦寒、芒硝咸寒，功能泻热破结。大黄本可去瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳化气，用于本方不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。炙甘草甘平补中缓急，调和诸药，使全方祛邪而不伤正。由于本证病位在下焦，且桃核承气汤又系下瘀血之剂，故需空腹服药，方能更好发挥药效，故云“先食温服”。

需要指出的是，桃核承气汤临床运用并不局限于“热结膀胱”之蓄血证，而有着较多的适应证，除用于瘀血所致的精神分裂症与神经官能症外，更可拓展用于跌打损伤[13]、留瘀作痛，妇女痛经、闭经、恶露不下或不尽等[14]。临床实践表明本方与桂枝茯苓丸交替服用，可治疗子宫肌瘤病;与大柴胡汤合用，凡是痛在两胁或胸腹两侧属气血凝滞之实证，无论其部位在上在下，皆能获效，甚至冠心病、阑尾炎等都可治疗[12]，足见本方适应范围之广。

4 病案举隅

某，男，76岁，2017年8月19日初诊。

患有前列腺增生5年、糖尿病15年、血栓性浅静脉炎3年。家属代述，老人平素急躁易怒，多年来以拾荒为生，所捡废旧物品堆积在其居住之所，每当家人与之理论，则情绪激动甚或破口怒骂。2017日8月5日因头胀痛、面色暗红而就诊，处以血府逐瘀汤而愈。现双下肢红丘疹成片，伴渗出或水泡，瘙痒异常，自觉灼热感、触之亦觉肤热。左脉细数、右脉弦滑数，舌黯红苔薄黄腻。证属血热互结兼湿热下注。治当清热凉血、开结化瘀、兼利湿止痒。方用桃核承气汤、犀角地黄汤合方加减：生桃仁9 g、酒大黄9 g、生甘草10 g、水牛角丝40 g先煎、牡丹皮15 g、生地黄30 g、赤芍15 g、滑石粉20 g（包煎）、薏苡仁60 g、紫草15 g、凌霄花15 g、龙胆6 g、川牛膝15 g、白鲜皮15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次饭后半小时温服。

8月24日，家属打电话告知，服药5剂，下肢红丘疹、灼热、瘙痒感均大减，渗出消失。但新增一患，即从服药第3天起，小便不利，渐至癃闭不出，现小腹憋胀难以忍受，求问如何能处理。告知可服用通利小便之品。家属恐中药起效缓慢，少腹胀满难以忍受，无奈用导尿以求速效也。

8月26日，家属来电话， 经导尿后小便排出，现少腹已不憋胀，但多次试图拔掉导尿管，均未获成功。求问能否中药辅助，处以五苓散加减而成功拔管。

按语：此案老年患者，始有头痛之证，治以血府逐瘀汤活血化瘀而头痛大减，患者体内素有瘀血可知。平素急躁易怒、面色暗红、语声高亢、双下肢红丘疹成片伴渗出或水泡、自觉灼热感、左脉细数、右脉弦滑数，舌黯红苔薄黄腻，乃肝郁化火、热入营血、血热互结、兼湿热内蕴之证。处方以桃核承气汤合犀角地黄汤加减，凉血散血，清热利湿。服后上述症状减轻或消失，却出现“小便不利，渐至癃闭不出”，以致小腹憋胀难以忍受。分析此案，之所以出现小便不利甚至癃闭，源于患者既往前列腺增生，或有膀胱气化不利之证。一诊处方，虽用桃核承气汤，但去桂枝之辛温，更加大剂苦寒清热、凉血理湿之品，故热邪虽去，但寒凉太过，故有冰伏气机之弊，以致小便不利，甚或点滴而出。其后虽施以导尿而小便得以暂通，但迟迟不能成功拔管，此乃膀胱气化不利也，故以五苓散通阳化气行水而差。 可见在寒凉药中酌加温热药，在血分药中稍配气分药，确有妙用;经方配伍之妙可见一斑，经方加减之慎不得不讲求也。

对于桃核承气汤中桂枝，历来有桂枝与肉桂之争。有学者考证汉代桂枝、肉桂、桂心异名同物，故《伤寒论》中所用桂枝也称肉桂，药用部位为肉桂的干皮或嫩枝皮;宋代以后医籍中“桂枝”与“肉桂”，始分别以肉桂树不同部位入药，“桂枝”即现今通用之桂枝，药用部位为肉桂树的细小嫩枝， 包括嫩枝皮;“肉桂”用药部位逐渐下移，以干皮入药[15]。桂枝性温，“气薄升浮”，效在“温经通脉，发汗解肌”，功在温通;肉桂性热，“气厚纯阳，入肝肾血分”，效在“补命门火之不足，益阳消阴，治痼冷沉寒”，功在温补，亦可“发汗疏通血脉，宣导百药”，临床可据证选用。

参考文献

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[15]汤小虎，邓中甲.肉桂、桂枝药材分化的年代考证[J].中药材，2008，31（1）：156-158.

（2019-03-08收稿 责任编辑：张雄杰）

基金项目：国家科技重大专项课题（2018ZX09721005-002-009）

作者简介：张玉鑫（1995.08—），女，在读硕士研究生，研究方向：经方治疗常见病、疑难病，E-mail：13051527158@163.com

通信作者：郑丰杰（1978.09—），男，博士，教授，硕士研究生导师，研究方向：经方治疗常见病、疑难病研究，E-mail：zhengfengjie@163.com