角膜屈光度数对高度近视合并白内障患者人工晶状体计算公式选择的影响

许泽鹏 李松调 李坤梦 郭海科 金海鹰 安美霞 俞晓艺 田妮

1广州中医药大学第一临床医学院（广州510006）；2上海和平眼科医院（上海200437）；3上海第十人民医院（上海200040）；4南方医科大学第三附属医院（广州510630）；5广州中医药大学第一附属医院（广州510504）

高度近视及其并发症是全球主要致盲眼病之一，高度近视的发病率占全球人口的4.0%，到2050年，其患病率可能上升到9.8%［1-2］。对于高度近视合并白内障患者，当前临床多采用超声乳化白内障联合人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入术进行治疗。但由于高度近视术后普遍存在远视漂移［3］，而临床上对人工晶状体计算公式的选择尚无统一定论。有研究［4］证明，高度近视合并白内障患者术后由于公式计算误差、眼轴长度（axial length，AL）误差以及角膜屈光度测量误差造成的屈光度误差值分别为1.12 D、0.86 D 和0.45 D。当前关于AL 对不同人工晶状体计算公式有不少报道［5-8］，但对于角膜屈光度数对人工晶状体计算公式的选择的影响研究较少。本研究通过不同角膜屈光度数下SRK/T、Haigis、Olsen 2 种公式的对比，评估3 种公式对于高度近视合并白内障患者术后屈光度数预测的准确性，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象收集2016年10月10日 至2019年8月20日于广州中医药大学第一附属医院住院的68例104 眼符合高度近视合并白内障诊断患者资料，其中男22 例30 眼，女46 例74 眼，年龄41～82 岁。

1.1.1 纳入标准（1）符合高度近视诊断标准（屈光度＜-6.0 D，眼轴长度＞26 mm）；（2）符合人民卫生出版社《眼科学》第3 版关于白内障诊断标准；（3）具有完整的病例资料；（4）入院后完成常规眼科检查，行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术；（5）无其他影响视力的眼球疾病。

1.1.2 排除标准（1）外伤性白内障和先天性白内障患者；（2）有除对侧眼白内障手术外的其他眼部手术史；（3）手术造成后囊破裂，术后高眼压或眼内炎症者；（4）视力、屈光、眼轴长度、角膜曲率无法配合测量者。

1.2 方法

1.2.1 分组根据角膜屈光度K值（K1、K2平均值）将患者分为3 组，角膜屈光度分别为K ≤43.00 D、43.00 D＜K ≤45.00 D、K＞45.00 D。

1.2.2 术前常规检查常规术前检查包括裂隙灯检查、超声生物测量仪（Aviso A/B，Quantel Medical）、角膜地形图（Pentacam HR，version 1.21r18，Oculus Optikgerate GmbH）、眼压（TX-10 noncontact tonometry）和角膜内皮计算（EM-3000）。

1.2.3 平均绝对屈光误差（mean absolute error，MAE）所有患者采用HAAG-STREIT LS900 IOLmaster 采集AL、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶体厚度（lens thickness，LT）、散光度（astigmatism，Ast）等数据，利用机器自带的公式计算软件，分别计算植入晶体后SRK/T、Haigis、Olsen 三种公式的理论屈光度。术后3 个月，所有患者均由验光师采用TOPCON KR-800 电脑角膜验光仪进行电脑验光，以验光仪所测数值为基础配镜插片验光检查，记录术后屈光状态。MAE=预留屈光度数与术后实际屈光度数差值的绝对值。

1.2.4 手术方法所有患者都由同一名医师行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术，术前复方托吡卡胺滴眼液对术眼充分散瞳，手术区域充分消毒，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，角巩膜缘作约2.8 mm 手术切口，连续环形撕囊，水分离、分层，行白内障超声乳化吸出，于囊袋中植入合适度数的人工晶状体（屈光度≥6.0 D 选用豪雅，屈光度＜6.0 D 选用眼力健），当3 种公式预测结果有差异时，主要以Haigis 公式计算结果为主要参考依据。水密切口，术后用妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼预防感染，无菌敷料包裹，术后随访3 个月。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0 进行统计分析，统计不同角膜屈光度亚组的3 个公式的MAE，数值资料采用描述分析，满足方差齐性两两比较采用最小显著性差异法（least significant difference，LSD）法；方差不齐采用Dunnett′st检验；应用Medcalc19.0 软件制作Bland-Altman 图比较不同公式的预测一致性；用Excel 2003 统计各个公式MAE在±0.5 D、±1.0 D、±2.0 D 之间的百分比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料患者一般资料见表1，共纳入68例104 眼，根据角膜屈光度数将入组受试者分为3 组，统计患者的一般资料及术前眼球生物学参数。

2.2 3 种人工晶状体屈光度数计算公式MAE 的分析不同角膜屈光度数下3 种人工晶状体计算公式MAE 比较见表2，在同一角膜屈光度数范围内，3 种公式屈光误差均为SRK/T＞Haigis＞Olsen，Haigis 及Olsen 公式的不同角膜屈光度数比较时，K 值越大，屈光误差越大，但这一结论在SRK/T 公式上不成立。对同一公式不同K 值亚组进行，发现组间的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），即3 种公式对屈光度数预估受角膜屈光度数影响不大。3 种计算公式预测屈光度数绝对误差分布情况，在各个K 值范围内，无论从中位数、平均数以及上下四分位数比较，3 种公式预测准确性最佳的为Olsen 公式，最差的为SRK/T 公式。见图1。

表1 入组患者基本资料和术前生物学参数Tab.1 Basic data and preoperative biological parameters of patients in the group

表2 3 种人工晶状体屈光度数计算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

表2 3 种人工晶状体屈光度数计算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

角膜屈光度数K ≤43.00 D 43.00 D＜K ≤45.00 D K＞45.00 D总计例数25 44 35 101 MAE（D）SRK/T 0.61±0.26 0.56±0.47 0.68±0.54 0.61±0.45 Haigis 0.39±0.25 0.49±0.45 0.51±0.44 0.47±0.41 Olsen 0.19±0.19 0.28±0.34 0.28±0.31 0.26±0.30

通过分析3 种人工晶状体屈光度数计算公式的MAE 差异（表3），可知在K ≤43.00 D 范围内，SRK/T、Haigis 与Olsen 公式两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；在43.00 D＜K ≤45.00 D 范围内，SRK/T 与Olsen 公式、Haigis 与Olsen 公式比较差异有统计学意义（P＜0.05）；当K＞45.00 D时，仅SRK/T 与Olsen 公式比较差异有统计学意义（P＜0.05），在全部K 值范围进行比较时，3 种公式两两比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

图1 3 种人工晶状体屈光度数计算公式对不同角膜屈光度数高度近视并发白内障患者白内障摘除术后屈光度数绝对误差值Fig.1 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens for the absolute error of diopter after cataract extraction in patients with high myopia with corneal diopter

Bland-Altman 分析3 种计算公式对高度近视并发白内障患者白内障摘除术后的预测屈光度数与实际屈光度数的一致性见图2。实际屈光度数与Olsen 公式预测屈光度数最为接近，与SRK/T 公式预测屈光度一致性最差。

通过绘制不同公式MAE在0.5 D、1.0 D和2.0 D范围内百分比（图3），在各个眼轴和屈光度范围内，总体表现Olsen 明显好于其他二者，Haigis 表现强于SRK/T。

3 讨论

对于高度近视患者，因为患者眼轴的延长以及眼球生物学参数的变化，屈光度数发生明显变化，术后普遍存在远视漂移的现象［9-11］。其中，高度近视以及人工晶状体计算不准确是残余屈光不正的主要原因［12］。有临床研究［13］证明，应用SRK-T/Haigis 公式预测患者术后屈光度数时，应向近视方向调整（-0.2～-2.0）/（-0.5～-1.8）D以适应公式计算误差，这可能与SRK/T公式高估了角膜厚度有关［14］。

表3 3 种人工晶状体屈光度数计算公式之间MAE 差异Tab.3 MAE differences among three formulas for calculating the diopter of intraocular lens

图2 3 种计算公式对高度近视并发白内障患者白内障摘除术后的预测屈光度数与实际屈光度数的一致性Fig.2 The actual diopter number is the closest to the diopter predicted by Olsen formula，and the worst consistent with that predicted by SRK/T formula

图3 不同角膜屈光度数3 种人工晶状体屈光度数计算公式预测误差在0.5 D、1.0 D 和2.0 D 范围内的百分比Fig.3 The percentage of prediction error in the range of 0.5 D，1.0 D and 2.0 D for three formulas for calculating the diopter of intraocular lenses with different corneal diopter

本研究发现，对于同一K 值亚组的不同公式预测准确性的比较，Olsen 公式预测准确性最佳，而SRK/T 公式预测准确性最差，而对于同一种公式的不同角膜屈光度数，不同K 值亚组间的MAE比较差异无统计学意义。此外，Bland-Altman 图也证明，3 种公式与术后实际屈光度数预测一致性比较，Olsen＞SRK/T＞Haigis，通过绘制条形图可看出，在各个角膜屈光度数范围内，Olsen 公式MAE明显优于SRK/T、Haigis 公式。

许多研究［5，15-16］表明，白内障术后远视漂移与AL 密切相关，这一现象尤其在AL＞30 mm 时更为明显。针对过去50年研究发现，HOFFER 等［17］发现Olsen、Haigis 和SRK/T 公式均可适用于长眼轴患者术后屈光度数预测。但也有研究者提出不同意见。CHEN 等［18］发现，对于SRK/T 公式而言，当AL＞26 mm 时，眼轴增加1 mm 导致平均预测绝对误差增加0.13 D；而对于AL＞33 mm，增加1 mm眼轴导致平均预测绝对误差增加1.15 D。RONG 等［19］通过Haigis、Olsen 对长眼轴白内障患者术后预测屈光度的对比，采用了中位数绝对误差对各眼轴亚组进行分析，发现在26 mm＜AL ≤30 mm 范围，Haigis 与Olsen 公式对术后屈光状态都是准确的，但当AL＞30 mm 时，Haigis 预测准确性明显下降。可见，对于不同眼轴长度的高度近视合并白内障患者，人工晶状体屈光度数计算公式的选择仍存在一定争议，且随着眼轴长度的延长，不同公式的预测准确性都有一定的下降［20］。

鉴于Olsen 公式在术后屈光度数的准确性，临床上高度近视合并白内障患者，行人工晶状体植入术选用晶状体度数时，可以Olsen 公式计算结果为主要参考依据。同时，各K 值亚组的两两比较证实，MAE 受角膜屈光度数影响较小，临床上可将K 值作为选用人工晶状体计算公式的可靠指标。

对于高度近视合并白内障患者，Haigis 公式预测准确性强于SRK/T 公式，同时证明了SRK/T 受角膜散光度数和AL 的影响，而Haigis 及Holladay 1 公式还受到角膜屈光度数的影响，并提出对于K 值≤43.00 D 的患者可能选择Haigis 公式更为准确，对于超长眼轴及K 值较大的患者，术前应就可能出现的屈光误差做好充分的知情［21］。但该研究未纳入Olsen 公式进行比较，只比较了SRK/T、Haigis 以及Holladay 1 公式。

Barrett Universal Ⅱ及Holladay 2 等新一代公式对于高度近视合并白内障患者术后预测准确性较高，证明SRK/T 常数优化对于高度近视眼的屈光预测矫正作用有限［22］。但考虑由于部分公式需要付费使用，而且在基层医院并未得到太大推广，在国内应用比较局限。本研究采用的研究对象SRK/T、Haigis 及Olsen 公式在临床上使用较多，经过多年实践检验，并且通过数据回输校正预测值，极大地保证了测量及预测的准确性。本次研究采用IOL-master 进行眼生物学参数测量及人工晶状体屈光度数预测，具有良好的稳定性和重复性，同时本研究所有手术由同一名医师进行，最大程度保证了其他人为因素的干扰。

本研究结果显示对于高度近视合并白内障患者，3 种公式受角膜屈光度数影响都较小，并且Olsen公式在预测准确性表现明显优于SRK/T、Haigis 公式。因此，笔者建议，高度近视合并白内障患者，人工晶状体度数计算公式以Olsen 公式预测结果为准，可使患者取得最接近术后真实值的屈光度数。