CBCT介导下的超声骨刀在上颌窦侧壁开窗外提升术中的应用效果

亚尔肯·阿吉 白尔娜·吾守尔 马嘉平

新疆维吾尔自治区人民医院口腔科，新疆乌鲁木齐 830001

上颌窦侧壁开窗外提升术是一项可预期的上颌后部骨增量技术，拓展了上颌后牙区的种植适应证。锥形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）常用于上颌窦术前评估[1]，术前充分了解术区的解剖结构对于减少手术风险具有重要意义。超声骨刀作为一种新型的骨切割手术器械，因其对软硬组织具备良好的选择性，便可最大程度避免损伤黏膜和血管神经等软组织[2]。因此，超声骨刀在口腔外科手术中起到了至关重要的作用[3]。上颌窦侧壁开窗外提升术传统的开窗工具有球钻、摆动锯、骨凿等[4]，但这些传统工具的创伤较大。随着超声骨刀的引进和推广，我科近年来应用超声骨刀进行上颌窦侧壁开窗外提升术，取得了满意的效果。本研究旨在比较CBCT介导下超声骨刀和普通球钻两种工具对上颌窦外侧壁开窗外提升术中的开窗时间、术中上颌窦黏膜穿孔率、术后疼痛、肿胀及语音情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2016年1月～2019年6月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院口腔科，要求种植牙修复且因剩余骨量不足需要进行单侧或双侧上颌窦提升术的患者41例纳入研究，并经过口腔检查和CBCT影像学检查均符合上颌窦侧壁开窗外提升术手术适应证。纳入标准：（1）上颌前磨牙或磨牙缺失要求种植牙修复；（2）缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底的剩余骨高度＜5mm；（3）身体健康，未发现全身系统性疾病；（4）未发现上颌窦急慢性炎症；（5）无吸烟史或吸烟量小于10支/d；（6）无严重牙周病，或牙周病已控制者；（7）术前1个月内未使用任何抗生素或激素；（8）未发现严重骨质疏松、近半年未服用双磷酸盐类药物。术前告知患者研究目的、方法及手术风险，所有参与研究的患者均签署知情同意书。将41例患者随机分为实验组（超声骨刀组）21例，和对照组（普通球钻组）20例。其中，实验组男11例，女10例，年龄24～67岁，平均（47.9±8.8）岁，牙列缺损病程0.5～15 年，平均（5.88±4.98）年；对照组男10例，女10例，年龄22～69岁，平均（48.2±8.5）岁，牙列缺损病程 0.5～17年，平均（6.95±5.35）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 材料与器械

Piezosurgery 超声骨刀（意大利，Mectron公司），上颌窦外提升器械（韩国，Dentium公司），ITI种植体（瑞士，Straumann公司），Axiom REG系列种植体（法国，Anthogyr公司），MD20 Nouvag 种植机（瑞士，Nouvage公司），NSK SG20种植手机（日本，NSK公司），Bio-oss骨粉、骨胶原、Bio-Guide生物膜（瑞士，Geistlich公司），PCM-D50 录音棒（日本，索尼公司）。

1.3 术前准备及手术方法

1.3.1 术前准备 术前进行常规口腔检查、制取留存模型、拍摄术前CBCT及录音。

1.3.2 手术方法 口内口周常规消毒铺巾。采用阿替卡因肾上腺素注射液（盐酸阿替卡因：40mg/mL；盐酸肾上腺素：0.012mg/mL）局部浸润麻醉。待麻药起效后，经缺牙区牙槽嵴顶正中切开，并在近远中颊侧做辅助切口，翻黏骨膜瓣，彻底清除骨窗位置的软组织。根据术前CBCT测量的上颌窦的解剖形态确定开窗的位置和大小进行开窗。

1.3.3 实验组开窗过程 首先，使用超声骨刀切开上颌窦外侧骨壁做一矩形或圆形开窗线，将骨盖揭开，使用上颌窦外提器械剥离上颌窦底黏膜，使达到所需提升高度。然后，根据待植入的种植体直径预备种植窝洞，植入植体后将骨替代材料充填入上颌窦腔内，适当压紧，生物膜覆盖侧壁骨窗。最后，复位黏骨膜瓣，无张力严密缝合。

1.3.4 对照组开窗过程 首先，对照组使用普通2mm直径球钻于上颌窦外侧骨壁做一矩形或圆形开窗线，小心钻磨直至透出淡蓝色上颌窦黏膜，再用上颌窦外提器械剥离上颌窦底黏膜，使达到所需提升高度。然后，根据待植入的种植体直径预备种植窝洞，植入植体后将骨替代材料充填入上颌窦腔内，适当压紧，生物膜覆盖侧壁骨窗。最后，复位黏骨膜瓣，进行无张力严密缝合。

1.3.5 术后医嘱 两组术后均给予阿莫西林0.5g，Tid，口服 3d，甲硝唑片 0.4g，Tid，口服 3d，预防术后感染； 给予布洛芬颗粒0.3g，Q12h口服止痛，直至无明显疼痛，并嘱患者记录布洛芬服用次数；嘱患者勿擤鼻涕、打喷嚏、游泳；局部冷敷48h，术后3d复查，术后10d拆线。

1.4 观察指标及数据采集

1.4.1 开窗时间 记录从开始钻磨骨壁至上颌窦底黏膜剥离完成的时间。

1.4.2 上颌窦黏膜穿孔率 术中捏住患者鼻子，嘱患者深呼吸，开窗口窦黏膜随着呼吸呈膨胀又消失则视为无穿孔。术后拍摄CBCT，若影像呈半圆形蘑菇状蓬起、界限清晰则为无穿孔。

1.4.3 术后疼痛 采用VAS评分和布洛芬服用次数评价术后疼痛。VAS评分：0 为无痛，10为剧痛，由患者自行评分。

1.4.4 术后肿胀 术后3d内，患者术区肿胀程度根据最严重时肿胀范围分为3度，Ⅰ度：肿胀范围小，局限在前庭沟，质地较软；Ⅱ度：肿胀范围较大，局限在颧部，颊部，质地较硬；Ⅲ度：肿胀范围大，超过颧部，颊部，达下眼睑、耳前区，上唇及鼻翼，张力大，皮肤发亮，伴有张口受限。

1.4.5 语音评估 术前及术后让患者从1数到10进行录音，语速适中，采样率调为44.10kHz、采样位调节为16bit、单声道，调整麦克风与被测对象口唇的距离为15cm，采用PRAAT软件进行声学分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者开窗时间比较

实验组和对照组开窗时间分别为（19.67±3.10）min和（17.95±2.72）min，两组比较差异无统计学意义（t=1.92，P＞ 0.05）。

2.2 两组患者上颌窦黏膜穿孔率比较

实验组穿孔率为0，对照组20例患者中4例术中发生上颌窦黏膜穿孔，穿孔率为20%，差异有统计学意义（χ2=4.654，P＜0.05）。其中3例患者裂孔＜2mm，生物膜覆盖修补后，继续植入种植体；1例患者裂孔＞8mm，生物膜覆盖修补后，延期种植。

2.3 两组患者术后疼痛比较

术后第1天及第3天实验组VAS 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后第2天差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。实验组和对照组术后3d内服用布洛芬次数分别为（2.52±0.81）次、（3.40±1.14）次，实验组少于对照组，差异有统计学意义（t=-7.907，P＜0.05）。

表1 两组患者术后3d VAS疼痛评分比较

2.4 两组患者术后肿胀比较

实验组面部肿胀程度较对照组轻微，两组间经Wilcoxon秩和检验比较，差异均有统计学意义（Z=4.797，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后3d内VAS面部肿胀程度比较

2.5 两组患者语音评估比较

实验组术后未出现语音异常。对照组2例患者术后鼻音加重，2例患者均是术中穿孔患者，其中1例患者基频均值有明显下降，第一、第二及第三共振峰的三维散点图也有明显分离。

3 讨论

在上颌后牙区，由于牙槽嵴垂直向吸收和上颌窦气化的双重作用下，使上颌后牙缺牙区剩余骨高度不足，导致种植牙修复变得较困难。研究表明[5]，上颌窦底提升术可以有效解决这一问题，成功率较高。上颌窦底提升术有两种方案，从牙槽嵴顶进行的内提升术和侧壁开窗的外提升术。与上颌窦内提升术相比，上颌窦侧壁开窗外提升术可获得更为充足的植骨量，且该方法受上颌窦解剖形态的限制较小。在剩余骨高度低于5mm或上颌窦底存在倾斜、纵隔等情况下，学者们建议首选外提升术[6]。但是，与内提升术相比，外提升术的缺点是创伤较大、术后肿胀和疼痛较为明显。除此之外，窦膜穿孔是上颌窦提升术的常见并发症，当穿孔发生时需要用生物膜来进行修补，这将会提高术后的感染率，存在手术失败的风险[7]。因此，进行完善的术前评估和采用微创的手术方法是两个关键要点。CBCT 因其能以远小于传统CT的放射剂量并且提供很高的各向空间分辨率，被广泛应用于颌面部的检查，包括颌面部肿瘤、外伤骨折、颞下颌关节成像以及种植区颌骨的测量等[8]。CBCT在水平位能直接观察上颌窦各壁的厚度、上颌窦的纵隔以及上牙槽后神经的位置。术前通过CBCT影像测量上颌窦及邻近结构的相关解剖位点对提高上颌窦提升手术及牙种植术的成功率具有重要意义。

为减少上颌窦黏膜的穿孔和其他手术并发症，更多的新技术和新器械应用于此手术。Vercellotti等[9]在2001年最早将超声骨刀应用于上颌窦侧壁开窗外提升术，成功率达到了95%。超声骨刀是指使用压电超声频率微震荡到进行切骨术的一种创新性的外科手术设备。超声骨刀利用骨组织声阻抗高，软组织声阻抗低的特性，对软硬组织具备识别功能[10]。由于具有这种功能，超声骨刀在上颌窦侧壁开窗外提升术中便可最大程度避免损伤窦膜，即使刀头接触窦膜也不易对其造成损伤，从而降低了穿孔的风险[11]。本研究中，实验组无上颌窦黏膜穿孔病例，穿孔率为0，对照组20例患者中4例术中发生上颌窦黏膜穿孔，穿孔率为20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。完整的窦膜对于种植手术的成功和预防上颌窦的术后感染至关重要[12]。但是，普通球钻由于不具有软硬组织识别功能，在钻磨过程中接近窦膜时如果施压力度控制欠佳，极易导致窦膜穿孔，对操作者的技术和手法要求较高。除此之外，普通球钻精准性较差、切割效率低及开窗的骨边缘粗糙等缺点也可能会提高穿孔的风险。

本研究结果显示，实验组开窗时间比对照组较长，但差异无统计学意义，这一结果与Barone等[13]的研究基本一致。由于切割原理不同，超声骨刀虽然比传统切割法耗时较长[14]，但膜穿孔率比传统方法低，更为安全。在本研究中，实验组术后疼痛和肿胀程度明显轻于对照组。疼痛和肿胀是上颌窦侧壁开窗外提升术中最常见的并发症[15]，使用超声骨刀在切割时产生的热量极少，同时用适量的低温盐水持续降温，使创面和切口无升温，保证了手术区域的细胞的存活，减少了血管、黏膜等软组织的损伤，减轻了术后的疼痛和肿胀反应。配合水雾冲洗使术中创口清晰无出血，术区视野良好，便于操作。本研究对患者术前术后的语音进行了录音，在对照组发生上颌窦黏膜穿孔的2例患者鼻音加重，应用声学分析软件测量发现1例患者的基频均值有明显下降，第一、第二及第三共振峰的三维散点图也具有明显分离，这一结果可能是由于上颌窦黏膜穿孔后的上颌窦炎导致共鸣产生了异常和声学参数的改变。但本研究的对象并非全是上颌窦黏膜穿孔患者，样本量不足，因此尚不能有定论，还需要做进一步研究。

综上所述，超声骨刀用于上颌窦侧壁外提升术较传统的普通球钻相比，尽管不能缩短手术时间，但是可以降低穿孔率、减轻术后疼痛和肿胀，有效减轻了患者的痛苦，值得广泛应用于临床。